• Dismorfofobia
• Anoressia Nervosa
• Aloperidolo
• Neurolettici

Background - Alcuni studi hanno valutato i neurolettici per il trattamento dell’Anoressia Nervosa Resistente (AN), in particolare quando il disturbo dell’immagine corporea raggiunge un’intensità delirante. I neurolettici con alta affinità per i recettori D2, come aloperidolo, potrebbero avere, in quest’ottica, la maggiore efficacia sulla componente dismorfofobica dell’anoressia. Tuttavia, le osservazioni a sostegno dell’impiego di aloperidolo nelle pazienti con AN resistente e dismorfofobia grave sono limitate.
Scopo dello Studio - Obiettivo primario dello studio è nella valutazione dell’efficacia di strategie di trattamento combinato con aloperidolo in un campione di pazienti ospedalizzate per Anoressia Restricting Subtype (AN-R), resistente a precedenti trattamenti e con disturbo dell’immagine corporea d’intensità delirante. Come obiettivo secondario, sono stati valutati anche alcuni parametri di sicurezza di aloperidolo.
Materiale e Metodo - Il campione di pazienti con AN resistente e dismorfofobia d’intensità delirante è costituito da 48 soggetti consecutivamente ricoverati presso la Clinica Psichiarica della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Sono stati confrontati 4 gruppi di trattamento: 1) pazienti con aloperidolo; 2) aloperidolo+SSRIs; 3) aloperidolo+nutrizione enterale; 4) aloperidolo+SSRIs+nutrizione enterale. I criteri di inclusione consistevano in: diagnosi di Anoressia Nervosa sottotipo Restricter secondo i criteri del DSM-IV, resistente a precedenti trattamenti, con anamnesi di ricoveri multipli. I criteri di esclusione comprendevano le patologie d’interesse cardiovascolare accertate o non stabilizzate, la diagnosi di schizofrenia o di disturbo schizoaffettivo, una degenza<6 giorni. Le pazienti sono state valutate con la SCID-I versione 2.0. La gravità della AN-R è stata valutata con la Clinical Global Impressions (CGI). E’ stata, poi, effettuata una chart-review per la raccolta delle informazioni anamnestiche e di decorso.
Risultati - L’età media del campione era 29.5±9.4 anni; l’età media di esordio del disturbo 17.1±5.4 anni, con una durata media di malattia di12.4±9.7 anni. La durata media di ospedalizzazione era di 31.8±22.6 giorni (range: 6-110). La dose media di aloperidolo era 1.5±0.8 mg/die (range: 0.3-4.0 mg/die) al baseline e 3.1±1.7 mg/die (range: 0.3-9.0 mg/die) alla dimissione (p<.001).
Sono stati osservati miglioramenti significativi delle 2 principali misure di outcome, BMI medio e punteggio medio della CGI, nel campione analizzato. E’ stato, quindi, valutato quale strategia di trattamento fosse più efficace. Nel complesso, 22 (45.8) pa-zienti assumevano SSRIs in associazione a aloperidolo. Inoltre, un’ampia parte del campione (29 pazienti; 58%) è stato trattato con la nutrizione enterale, in add-on a a-loperidolo e a SSRIs.
Sono stati, quindi, valutati gli effetti della somministrazione di SSRIs in add-on a alo-peridolo, sulla variazione del BMI, in relazione alla presenza/assenza della nutrizione enterale. E’ stato, quindi, utilizzato un modello fattoriale di analisi della varianza a due vie (Two-Way ANOVA) nel quale ‘SSRIs’ e ‘nutrizione enterale’ erano variabili indi-pendenti e l’Indice del Body Mass Index (Indice BMI) la variabile dipendente. L’analisi non ha evidenziato effetti significativi di ‘SSRIs’ [F(1,44)=0.37, p=.548], mentre si è evidenziato un effetto principale significativo di ‘nutrizione enterale’ [F(1.44)=16.94, p<.001]. E’emersa anche un’interazione significativa ‘SSRIs’ x ‘nu-trizione enterale’ [F(1.44)=5.67, p=.022]. A conferma dell’interazione ‘SSRIs’ x ‘nu-trizione enterale’ è emersa una differenza significativa nella variazione dell’Indice BMI tra coloro che avevano ricevuto la nutrizione enterale vs coloro che non la aveva-no ricevuta (21.14±14.41 vs -0.6±14.87,p<.001), solo nel gruppo di soggetti senza SSRIs.
Sono poi stati confrontati i 4 gruppi di trattamento sulla variabile ‘Indice BMI’ tramite una ANOVA seguita dal t-test di Bonferroni per i confronti post-hoc. Il confronto tra i 4 gruppi è risultato significativo [F(3,44)=9.65 con p<.001] . Il gruppo ‘Aloperido-lo+Nutrizione Enterale’ presentava valori significativamente più alti dei gruppi ‘Alo-peridolo’ e ‘Aloperidolo+SSRIs’ (rispettivamente 21.14±11.41 vs -0.06±14.87; p<.001 e 21.14±11.41 vs 5.73±6.43; p=.001).
Per quanto riguarda la variabile ‘Indice CGI’ non si sono registrate differenze signifi-cative né in funzione della presenza/assenza di SSRIs in terapia (rango medio SSRI=22,82 vs rango medio No-SSRI=25.92, z= -0.78, p=.433), né in funzione della presenza o assenza della ‘nutrizione enterale’ (rango medio ‘nutrizione entera-le’=25.38 vs rango medio ‘No nutrizione enterale’ =23.16, z= 0.55, p=.582).
Discussione - L’anoressia nervosa è un disturbo caratterizzato, nelle forme più gravi, da un’alterazione dell’immagine corporea d’intensità delirante. L’utilizzo di aloperidolo in queste pazienti ha finora due studi a supporto, in campioni limitati, in setting naturalistici, ma con risultati parzialmente incoraggianti. Questo studio, più ampio rispetto ai precedenti, conferma il ruolo di aloperidolo, in campioni di pazienti selezionate, di particolare gravità, ospedalizzate, con una lunga storia di malattia e dismorfofobia delirante.
Il confronto tra gruppi di trattamento, seppure effettuato su campioni di dimensioni ridotte, ha dato alcune indicazioni relative alle strategie più utili.
In assenza di SSRIs, l’introduzione di nutrizione enterale in associazione a aloperidolo ha determinato un miglioramento statisticamente significativo dell’Indice BMI (p<.001).
In presenza di SSRIs (sempre in associazione a Aloperidolo), l’introduzione della nutrizione enterale non ha prodotto miglioramenti statisticamente significativi (p=.087).
In assenza di nutrizione enterale, l’associazione Aloperidolo+SSRIs ha consentito un miglioramento clinico, ma non statisticamente significativo dell’Indice BMI. In presenza di nutrizione enterale, l’add-on di SSRIs a Aloperidolo ha determinato un peggioramento clinico statisticamente significativo (p=.030).
Il gruppo Aloperidolo+nutrizione enterale ha mostrato il miglioramento più rilevante all’Indice BMI. Il gruppo Aloperidolo+nutrizione enterale+SSRIs migliora ma non in modo statisticamente significativo e in misura meno rilevante rispetto al gruppo Aloperidolo+nutrizione enterale. Infine, il gruppo Aloperidolo+SSRIs migliora in misura minore rispetto agli altri 2 gruppi. Il gruppo con Aloperidolo in monoterapia è costituito da soli 6 soggetti. Il miglioramento si osserva, ma non sul piano statistico.
Questo studio ha due limitazioni principali. In primo luogo, le ridotte dimensioni del campione, in particolare del gruppo delle pazienti in monoterapia con aloperidolo. E’ ipotizzabile che anche il minimo numero di effetti collaterali descritti dipenda dalla numerosità campionaria. Una seconda limitazione dello studio consiste nell’assenza di specifiche misure di outcome mirate alla dismorfofobia delirante. Questo è dovuto alla scelta di raccogliere parte delle informazioni cliniche dalla chart review, per ridurre al minimo lo stress di una valutazione psicopatologica in pazienti con quadri clinici di notevole gravità.
Nonostante queste limitazioni, i dati di questo studio sono in linea con le precedenti osservazioni sulla possibilità di impiegare aloperidolo in pazienti ospedalizzate e resistenti ai precedenti trattamenti.