• HBeAg negativo
• bassa replicazione virale
• HBV
• epatite virale cronica
• anti-HBe positivo
• virus

PREMESSA: La maggioranza dei portatori di infezione cronica da HBV presenti attualmente nella nostra area presenta un profilo virologico caratterizzato dalla negatività dell’antigene “e” (HBeAg) e dalla positività dell’anticorpo omologo (anti-HBe). I portatori HBeAg negativi possono presentare differenti quadri clinici, dall’epatite cronica (chronic hepatitis B, CHB, con HBV-DNA >20000 IU/mL e transaminasi alterate), allo stato di portatore inattivo (inactive carrier, IC, con HBV-DNA persistentemente ≤2000 IU/mL e transaminasi normali); alcuni soggetti, infine, definiti portatori attivi a bassa replica (low viremic active carrier, LV-AC) presentano una condizione intermedia caratterizzata dalla presenza di livelli di HBV-DNA compresi fra 2000 e 20000 IU/mL e di valori di transaminasi normali.

SCOPO DEL LAVORO: Studiare la storia naturale dell’infezione da HBV nella fase HBeAg negativa in una coorte di 153 portatori cronici con viremia 20000 IU/mL e transaminasi nella norma alla prima osservazione, seguiti prospetticamente. E’ stato valutato il comportamento virologico e clinico nel lungo termine per identificare i fattori associati alla transizione:
- da infezione conclamata ad occulta (perdita dell’HBsAg sierico con o senza sviluppo di anti-HBs),
- da infezione attiva a bassa replica (viremia sempre ≤20000 IU/mL) ad inattiva (viremia sempre ≤2000 IU/mL)
- da infezione inattiva ad attiva (riattivazione).

RISULTATI: I portatori sono stati sottoposti ad un monitoraggio trimestrale di 12 mesi per caratterizzare la fase di infezione e quindi ad un successivo follow-up per valutarne la storia naturale. Nei primi 12 mesi:
- 20 (13.1%) hanno sviluppato una riattivazione epatitica;
- 87 (56.9%) sono stati classificati come IC: nel corso del successivo follow-up 19 (21.8%) hanno perso l’HBsAg (10 con sieroconversione anti-HBs), mentre 3 (3.4%) hanno presentato transizione a LV-AC;
- 46 (30.0%) sono stati classificati come LV-AC: 20 (43.5%) sono successivamente diventati IC (2 con progressiva perdita dell’HBsAg), mentre solo 1 (2.2%) ha presentato riattivazione epatitica (CHB).
Dei 20 portatori con riattivazione nei primi 12 mesi di caratterizzazione virologica, al basale 16 avevano HBV-DNA >2000 IU/mL e gli altri 4 presentavano livelli di HBV-DNA ≤2000 IU/mL ma HbsAg >1000 IU/mL; nessuno di essi aveva livelli basali di HBV-DNA e HBsAg rispettivamente <2000 IU/mL e <1000 IU/mL.
Analizzando il sottogruppo dei portatori inattivi (IC), la perdita di HBsAg è risultata indipendentemente associata ai livelli basali di HBsAg (P=0.009), alla loro riduzione annuale (P=0.010) e alla durata del follow-up (P=0.031). Il genotipo virale diverso dal D (P=0.038) e l’origine non italiana (P=0.049) risultavano associati a livelli di HBsAg più elevati (>1000 IU/mL).
Nei LV-AC la presenza di livelli basali di HBsAg ≤2000 IU/mL è risultata l’unico parametro indipendentemente associato al raggiungimento di un più efficace controllo dell’infezione (passaggio ad IC) (P=0.003).

CONCLUSIONI: I risultati dello studio confermano la necessità di caratterizzare i portatori di HBsAg HBeAg negativi che alla prima osservazione presentano bassi livelli viremici (HBV-DNA <20000 IU/mL) e transaminasi normali per il rischio di non diagnosticare una sottostante epatite cronica B in fase di transitoria remissione. La combinazione al basale di HBV-DNA ≤2000 IU/mL e HBsAg ≤1000 IU/mL permette di identificare con elevata accuratezza i portatori che non andranno incontro a riattivazione epatitica (valore predittivo negativo, PPN 100%), mentre un monitoraggio virologico e biochimico trimestrale per almeno 12 mesi dopo la prima osservazione permette di identificare la stragrande maggioranza dei portatori che svilupperanno un quadro di epatite B.
Nel portatore inattivo, ma con elevati livelli di HBsAg (>1000 IU/mL), occorre tener conto delle variabili legate alle caratteristiche del virus (genotipo), dell'infezione e dell'ospite che possono giustificare elevati livelli dell’antigene anche in presenza di un efficace controllo della replicazione.
L’osservazione nel tempo dei portatori con bassi livelli di HBV-DNA al basale ha permesso di dimostrare che:
- i soggetti che mantengono livelli viremici ≤20000 IU/mL per 12 mesi hanno un rischio di riattivazione molto basso;
- coloro che sono stati classificati come LV-AC hanno elevata probabilità di diventare IC nel corso del monitoraggio, in particolare se presentano livelli basali di HBsAg <2000 IU/mL;
- il 20% degli IC va incontro alla perdita dell'HBsAg nell’arco di 5 anni, transitando nella fase di infezione occulta.