• colecistite acuta
• laparoscopia
• calcolosi del coledoco

La colecistectomia Laparoscopica è diventata una metodica ampiamente accettata per il trattamento della colecistite acuta litiasica . Sebbene sia noto che la calcolosi coledocica puo’ complicare la calcolosi fino a 15 % dei casi , non si riscontrano in letteratura studi indirizzati al trattamento della coledocolitiasi identificata durante la procedura di colecistectomia laparoscopica per colecistite acuta. Ad oggi diagnosticare una coledoco litiasi durante un intervento di colecistectomia per colecistite acuta equivale a convertire la procedura oppure dilazionare la bonifica della via biliare principale ,che viene eseguita in un secondo tempo per via endoscopica. Come base di questo studio è stato postulato che la calcolosi del coledoco associata a colecistite acuta potesse essere trattata in modo efficace e sicuro nel corso della stessa procedura laparoscopica. Sono stati arruolati prospettivamente nello studio 182 pazienti ammessi nel periodo che va dal 1/7/2005 al 4 / 7 /2007 con diagnosi clinica di colecistite ( successivamente confermata dal riscontro istologico )che non presentassero controindicazione ad intervento di colecistectomia laparoscopica in urgenza. In 18 pazienti ( 9.8%) , esclusi dallo studio , non è stato possibile eseguire la colangiografia intraoperatoria. In caso di riscontro di coledocolitiasi , la clearance laparoscopica della via biliare principale poteva avvenire opzionalmente mediante esplorazione trans-cistica con cestello di Dormia , Ercp rendez vous , o coledocolitotimia. I 164 pazienti che hanno completamente soddisfatto i criteri dello studio sono stati valutati per l’incidenza della coledocolitiasi in associazione con la colecistite acuta , l’efficacia del trattamento laparoscopico simultaneo ,il tasso di conversione verso la chirurgia open , il tempo operatorio , la morbilità ,e la degenza media post-operatoria. La calcolosi coledocica è stata riscontrata in n=38 dei 164 pazienti affetti da colecistite acuta. Durante la laparoscopia 11 ( 29%) hanno necessitato conversione , dei quali solo 4 per impossibilità ad eseguire la bonifica della via biliare principale .In 27 pazienti (71 %) è stato possibile risolvere la coledocolitiasi per via laparoscopica , in aggiunta alla colecistectomia mediante esplorazione trans cistica della via biliare con Cestello di Dormia 24 (88%) , coledocolitomia 2( 8 % ) , ERCP rendez-vous 1(4 %) . Il confronto “intention-to-treat” dimostra che i pazienti sottoposti a trattamento combinato della colecistite acuta e della coledocolitiasi , rispetto a coloro trattati per sola colecistite acuta , hanno richiesto maggiore tempo operatorio ( 186 vs 102 p< 0.0001) , hanno avuto un maggiore tasso di conversione (7% vs 29 %) .Anche la differenza per degenza post-operatoria è risultata significativa ( 2.8 gg vs 5.4 gg) p<0.0001). Non si sono registrate differenze significative nella morbilità e non è stata registrata mortalità alcuna. Da un ‘attenta analisi dei dati riportati sopra si possono dedurre importanti conclusioni.
L’incidenza di calcolosi del coledoco nei pazienti affetti da colecistite acuta non è affatto trascurabile.
In caso di coledoco litiasi complicante la colecistite acuta , la bonifica della via biliare può essere ottenuta simultaneamente durante la stessa procedura laparoscopica in una grande maggioranza di casi , senza ricorso a conversione aperta. Si tratta tuttavia di una procedura complessa dal punto di vista chirurgico e strumentale.
I risultati apparentemente peggiori in termini di durata dell’intervento , conversione e degenza devono però essere interpretati sotto la prospettiva di una “all-in-one procedure” che consente ai pazienti di essere trattati definitivamente senza la necessità di ulteriori interventi sequenziali.