• chirurgia plastica ricostruttiva
• infezioni da ferite chirurgiche
• lembo di gran pettorale
• mediastiniti
• terapia VAC

Introduzione - Le infezioni superficiali e profonde conseguenti a sternotomia mediana rappresentano complicanze rare ma potenzialmente letali della Cardiochirurgia, tanto che per le infezioni profonde o mediastiniti la mortalità può raggiungere quasi il 50%.
L’approccio terapeutico è notevolmente cambiato grazie all’introduzione della terapia VAC o NPWT nella pratica clinica quotidiana e tutt’ora rappresenta un cardine nel trattamento delle deiscenze sternali infette post-sternotomia sia come singola procedura sia in preparazione alla chirurgia ricostruttiva definitiva.
La Chirurgia Ricostruttiva, intesa come ultimo step nell’algoritmo terapeutico di questa tipologia di pazienti, ha portato a una significativa riduzione della morbilità e della mortalità avvalendosi di numerose tecniche tra cui le trasposizioni muscolari e omentali.
Razionale e obiettivi - L’obiettivo dello studio è stato quello di analizzare i risultati ottenuti in 15 anni di esperienza nella ricostruzione chirurgica sternale mediante principalmente Lembo di Muscolo Gran Pettorale (LMGP), non come unica opzione ma come scelta dopo attenta valutazione del singolo caso, e di valutare quale sia l’impatto pre-operatorio e post-operatorio della terapia VAC in una popolazione di pazienti affetti da deiscenze sternali post-sternotomiche.
Pazienti e metodi - Sono stati analizzati i dati clinici di un gruppo di 81 pazienti affetti da deiscenze sternali post-sternotomia. Sono stati identificati due gruppi: nel primo (gruppo VAC, n = 45), i pazienti sono stati sottoposti a terapia VAC pre-operatoria seguita da ricostruzione con lembi muscolari, mentre nel secondo (gruppo NVAC, n = 36) sono stati sottoposti a debridement chirurgici ripetuti e ricostruzione con la medesima tecnica. Sono stati raccolti dati riguardanti le caratteristiche anamnestiche dei pazienti (età, sesso, fattori di rischio, tipologia di chirurgia cardiaca, durata della terapia VAC), le caratteristiche cliniche del difetto sternale (tempo di insorgenza dopo sternotomia, classificazione secondo Pairolero, sede, eziologia), la chirurgia ricostruttiva (tipologia di lembo impiegato, numero di lembi, tempi operatori, numero di operatori) e l’esito della ricostruzione (tipo e tasso di complicanze, tasso di reinterventi, tempi di chiusura dei difetti, tempi di ospedalizzazione post-ricostruzione, mortalità intraoperatoria, mortalità a 30 giorni e a un anno). È stato valutato l’impatto della medicazione VAC preoperatoria in associazione alla chirurgia ricostruttiva rispetto alla sola ricostruzione, il tasso di complicanze, i tempi operatori, i tempi di chiusura, i tempi di ospedalizzazione e la mortalità.
Risultati - I due gruppi (VAC e NVAC) messi a confronto non differivano significativamente per le caratteristiche cliniche preoperatorie e per le caratteristiche del difetto sternale.
La soluzione di prima scelta impiegata è stata il Lembo di Muscolo Gran Pettorale sia per la relativa facilità di esecuzione sia per le minori complicanze post-operatorie.
Sono stati utilizzati lembi monolaterali, bilaterali di Muscolo Gran Pettorale e lembi composti: nel gruppo NVAC si è evidenziato un maggior numero di lembi bilaterali.
I tempi operatori sono stati 205±56 minuti con tempi significativamente inferiori nel gruppo VAC (177±33 vs 239±59).
I tempi di chiusura e ospedalizzazione sono risultati rispettivamente di 15,2±4,1 e di 16,3±5,5 giorni, con tempi di chiusura significativamente inferiori nel gruppo VAC (13±2,6 vs 18±4) e nessuna differenza nei tempi di ospedalizzazione post-ricostruzione.
Il tasso di complicanze totale dopo la ricostruzione è stato del 13,6% senza differenze significative tra i due gruppi.
In totale ci sono state 11 sequele su 81 casi: 5 ematomi e 6 recidive di deiscenze (superficiali), tutti corretti chirurgicamente con successo.
Si è riscontrata un’associazione tra le re-deiscenze con pazienti fumatori (p-value=0,001) e con pazienti con ipertrofia mammaria (p-value=0,034).
Non si è verificata nessuna recidiva di mediastinite e nessuna complicanza grave legata al lembo. Tutti i lembi sono sopravvissuti e la chiusura della deiscenza sternale è stata definitiva nella totalità dei casi.
Non si è verificato nessun decesso intraoperatorio, la mortalità a 30 giorni e a un anno sono state rispettivamente del 2,5% e del 19,8% senza nessuna differenza significativa fra i due gruppi. Nessun decesso era riconducibile a complicanze del lembo.
Conclusioni - I lembi di Muscolo Gran Pettorale (LAMGP, LARMGP, LMGP+LMRA) rappresentano le soluzioni più affidabili, efficaci, sicure e relativamente semplici per il trattamento delle deiscenze sternali infettive post-sternotomia mediana in ragione dell’abbondante apporto vascolare, della bassa incidenza di complicanze e della bassa mortalità, anche quando non associati a terapia VAC preoperatoria.
La tipologia di lembo di muscolo gran pettorale impiegata dipende dalla caratteristica della lesione, dalle dimensioni e dall’ estensione in regione epigastrica.
La terapia VAC preoperatoria permette di raggiungere più rapidamente una chiusura definitiva del difetto sternale e rende più precoce e agevole la chirurgia ricostruttiva riducendo i tempi operatori, permettendo di impiegare procedure ricostruttive meno complesse senza però aver alcun impatto sul tasso di complicanze, sui tempi di ospedalizzazione e sulla mortalità.