• ansia
• comobidità
• lutto complicato
• ptsd
• spettro

La morte di una persona cara rappresenta uno degli eventi di vita più sconvolgenti che può determinare una seria compromissione del benessere psicofisico del soggetto, causando sintomi quali sentimenti di profonda tristezza, deficit di concentrazione, insonnia, iporessia, labilità emotiva, smarrimento e isolamento accompagnati da significativa compromissione del funzionamento socio-lavorativo.
Le risposte individuali alla perdita di una persona amata possono essere estremamente eterogenee e non si può definire un modo “giusto” e “universalmente valido” per reagire a un lutto. Questa variabilità interindividuale ha però da sempre sollevato importanti interrogativi riguardo a ciò che costituisce una “normale” o “fisiologica” reazione alla perdita e ciò che può rappresentare una reazione anomala o addirittura patologica.
In letteratura, a partire dagli inizi del Novecento, diversi autori si sono cimentati nel descrivere le varie fasi di una reazione luttuosa andandone a delineare quadri “normali” e quadri “patologici” (Freud, 1917; Engel, 1961; Parkers, 1965, 1972; Bowlby, 1973,1980; Worden, 1982; Rando 1992;). Nonostante le molteplici e complesse tassonomie che ne sono derivate, un limite che accomunava tutti questi studi era rappresentato dalla mancanza di una metodologia empirica che potesse avvalorarne e sostenerne la consistenza. Per questo motivo negli ultimi anni sono state condotte numerose ricerche volte a definire meglio il corteo sintomatologico e a proporre dei criteri diagnostici che permettessero il riconoscimento di questa nuova entità nosologica chiamata oggi lutto complicato (Complicated Grief, CG).
I soggetti con CG sono essenzialmente bloccati, cristallizzati in una condizione cronica di lutto (Prigerson, 2004), lamentano ricorrenti pensieri intrusivi, rimpianti, desiderio struggente di ricongiungersi alla persona scomparsa, e sentimenti di colpa, che li portano ad isolarsi dagli affetti familiari e dall’ambiente lavorativo, impedendo loro di condurre una vita piena e paragonabile a quella precedente all’evento luttuoso.
Il quadro clinico risulta pertanto caratterizzato sia da sintomi da distress da separazione (pensieri ossessivi e angoscianti rivolti verso il defunto, ricerca continua della persona scomparsa, sentimenti di profonda solitudine) che da sintomi da distress traumatico (incredulità e paura della morte, rabbia, percezione che la vita, senza il defunto, sia vuota e priva di senso). Ciò ha portato diversi autori a ipotizzare che il CG possa essere considerato una declinazione del Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD). In realtà la componente da distress da separazione risulta essere unica e specifica del CG. La componente traumatica, seppur con analogie importanti, tende a differenziarsi da un punto qualitativo da quella che riscontriamo nel PTSD.
I soggetti con CG presentano inoltre un elevato tasso di comorbidità sia con i Disturbi dell’Umore che con i Disturbi d’Ansia (Simon et al., 2007; Shear and Skritskaya, 2012). Esistono inoltre, alcune evidenze che un pre-esistente stato ansioso possa aumentare il rischio per lo sviluppo di un CG in seguito ad un evento di perdita (Shear and Skritskaya, 2012), probabilmente attraverso lo sviluppo di comportamenti di evitamento e strategie di tipo maladattativo. Tuttavia, allo stato attuale in letteratura i dati epidemiologici relativi alla comorbidità tra sintomi tipici dello spettro ansioso e il CG risultano ancora scarsi, mentre sarebbe importante capire la presenza e l’impatto dei sintomi e dei tratti del range ansioso sulla presentazione del CG.
Per questo motivo l’obiettivo primario di questa tesi è quello di indagare la frequenza di sintomi dello spettro panico-agorafobico sperimentati nell’arco della vita e del disturbo d’ansia di separazione nell’adulto in soggetti con CG .
Obiettivo secondario di questa tesi è quello di valutare correlazioni tra gli stessi sintomi e i livelli di funzionamento socio-lavorativo nei soggetti con CG rispetto a pazienti con PTSD e soggetti sani di controllo.
Alla luce dei risultati ottenuti, questa tesi si propone di individuare nuove e possibili evidenze che permettano di caratterizzare ulteriormente il CG e il PTSD come due disturbi autonomi e indipendenti.
Per questo studio sono stati arruolati 201 soggetti: 72 (35.8%) con diagnosi di CG (Inventory of Complicated Grief ≥30), 78 (38.8%) con PTSD e 51 (25.4%) soggetti sani di controllo.
Tutti i soggetti sono stati valutati mediante l’Inventory of Complicated Grief (ICG) per la diagnosi di CG (Prigerson et.al, 1995), la Work and Social Adjustment Scale (WSAS) per la valutazione del funzionamento socio-lavorativo (Mundt et al., 2002), la Adult Separation Anxiety Questionnaire (ASA_27) per la valutazione dell’ansia di separazione nell’adulto (Manicavasagar et al., 2003) e il Panic-Agoraphobic Spectrum-Self-Report (PAS-SR) per la valutazione dello spettro panico-agorafobico (Shear et al., 2002).
Nel campione esaminato sono emerse differenze significative di genere nei soggetti con diagnosi di CG con una netta predominanza del genere femminile in accordo con i precedenti studi in letteratura (Lichtenthal et al., 2004; Morina et al., 2009; Kersting and Krocker, 2010). Come atteso inoltre, nonostante tutti i soggetti avessero riportato un lutto pregresso, i punteggi medi dell’ICG erano significativamente più elevati nei pazienti con diagnosi di CG (38.83±7.86) rispetto ai pazienti con PTSD e ai soggetti sani di controllo.
Punteggi significativamente maggiori nei sintomi di ansia di separazione dell’adulto, indagati mediante ASA_27, sono emersi sia tra i soggetti con CG e soggetti sani di controllo che tra i soggetti con PTSD e soggetti sani di controllo, oltre che tra i due gruppi diagnostici, con i CG che presentano punteggi più elevati. Analogamente, punteggi medi totali dello spettro panico-agorafobico lifetime così come del dominio della sensibilità alla separazione del PAS-SR sono risultati significativamente più elevati tra CG e soggetti sani di controllo otre che tra PTSD e soggetti sani di controllo, e tra CG e PTSD. Questi risultati sono in linea con precedenti ricerche che riportano un’associazione tra ansia di separazione dell’adulto e CG (Dell’Osso et al., 2011; Bui et al., 2013). I nostri risultati sono in linea anche con Bui e collaboratori (2013) che hanno indagato i sintomi di spettro panico-agorafobico lifetime nei soggetti con CG, esplorati sempre mediante PAS-SR. I nostri risultati confermano infatti una relazione significativa oltre che per i sintomi di sensibilità alla separazione (I) anche negli altri domini dello spettro panico-agorafobico lifetime quali, in particolare, sintomi di panico (II), sensibilità allo stress (III) ed aspettativa ansiosa (V). Risultano infatti significativamente maggiori in pazienti con CG non solo rispetto ai soggetti sani di controllo ma anche rispetto ai pazienti con PTSD. L’emergere nei nostri dati di tassi di ansia di separazione significativamente superiori nei CG rispetto ai PTSD sembra confermare questi sintomi come elementi nucleari e potenzialmente distintivi del CG.
Come atteso inoltre, i nostri risultati riportano livelli significativamente maggiori di compromissione nel funzionamento socio-lavorativo tra CG e soggetti sani di controllo, così come tra PTSD e soggetti sani di controllo, senza tuttavia notare differenze statisticamente significative tra i due gruppi diagnostici. Questo conferma come il CG rappresenti un disturbo altamente invalidante, paragonabile al PTSD che risulta notoriamente un disturbo spesso grave, con decorso tendenzialmente cronico e con importante impatto sul funzionamento socio-lavorativo del soggetto che risulta fortemente compromesso (Dell’Osso et al., 2011, 2013; Hussain et al., 2011).
Valutando il livello di compromissione del funzionamento socio-lavorativo con i sintomi di ansia di separazione e di spettro panico-agorafobico lifetime sono emerse correlazioni significative con i punteggi totali di ASA_27 e con tutti i domini del PAS-SR, con l’unica eccezione dell’ipocondria (VII) nei soggetti sani di controllo. Nei pazienti con CG correlazioni statisticamente significative sono emerse con il punteggio totale di ASA_27 e con il dominio sintomi di panico (II) del PAS-SR. Questi dati avvalorano il ruolo dell’ansia di separazione nel determinare un peggiore funzionamento socio-lavorativo non solo in soggetti senza patologia conclamata di Asse I ma soprattutto nei pazienti con CG.
Nonostante questo studio presenti dei limiti importanti quali la mancanza di omogeneità del campione, l’utilizzo di un disegno di ricerca trasversale, la mancanza di dati relativi alle comorbidità di asse I e l’utilizzo di questionari Self-Report tali risultati forniscono ulteriori evidenze della rilevanza dei sintomi di ansia di separazione oltre che di spettro panico-agorafobico in pazienti con CG, in particolare se confrontati con pazienti con PTSD e soggetti sani di controllo. Si evince quindi l’importanza di una valutazione dei pazienti esposti a un lutto per un corretto inquadramento di un eventuale CG e il suo relativo trattamento data la marcata compromissione funzionale ad esso correlato. Il mancato riconoscimento di tale disturbo, può portare a una minore risposta ad eventuali terapie. Un efficace screening rivolto verso coloro che hanno subito un lutto rappresenta quindi un passo mancante, ma necessario, affinchè i soggetti con CG, primario o in comorbidità con altri disturbi mentali, abbiano accesso a un’opzione terapeutica appropriata ed efficace.
Sebbene ulteriori studi siano necessari, questa tesi fornisce un importante contributo ad un corretto inquadramento clinico di questi quadri psicopatologici che meritano un accurato approccio nosografico.