• rischio cardiovascolare
• pulse wave velocity
• homeless
• senza fissa dimora

1.1 BACKGROUND
Le patologie cardiovascolari sono una delle principali cause di mortalità degli adulti senza fissa dimora. Gli homeless tra i 45 e i 65 anni hanno una probabilità aumentata del 40-50% di morire per infarto rispetto alla popolazione generale.
Le ragioni di questo eccesso di morbidità e mortalità potrebbero essere attribuibili sia ad una maggiore prevalenza dei fattori di rischio tradizionali sia alla presenza di ostacoli nel corretto management delle patologie croniche e dei fattori di rischio stessi.

In Italia, dove gli studi su questa categoria di popolazione sono scarsi, i senza fissa dimora sono oltre 50'000 e, secondo le leggi vigenti, il fatto di non avere un luogo di residenza nega l’accesso ai Medici di Medicina Generale e all’assistenza territoriale. La mancanza di una presa in carico da parte dei servizi di cure primarie rappresenta in generale un ostacolo nella gestione e prevenzione della patologia cardiovascolare cronica, ostacolo che può farsi sentire maggiormente in soggetti vulnerabili quali i senza fissa dimora.

1.2 SCOPO DELLA TESI
L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare il rischio cardiovascolare nei pazienti senza fissa dimora afferenti all’Ambulatorio Etico gestito dal Corpo di Soccorso dell’Ordine di Malta (CISOM) nell’ambito della struttura “Progetto Homeless” a Pisa. La valutazione del rischio è stata fatta andando a studiare l’impatto sia dei fattori di rischio CV classici che dei determinanti sociali di salute e i fattori psico-sociali ed utilizzando il parametro dell’età vascolare calcolato a partire sia dal Framingham Risk Score e che dalla rigidità arteriosa.

1.3 MATERIALI E METODI
Sono stati studiati 29 pazienti senza fissa dimora. Sono stati poi confrontati con un gruppo di 58 controlli derivanti dalla popolazione afferente al Centro per l’Ipertensione Arteriosa dell’AOUP. Per ogni paziente è stata raccolta un’anamnesi clinica e farmacologica e condotto un esame obiettivo con la misurazione della pressione arteriosa brachiale e della frequenza cardiaca. Tramite il metodo oscillometrico sono stati poi raccolti i parametri di rigidità arteriosa quali la Pulse Wave Velocity (PWV), l’Augmentation Index e i valori di pressione sistolica e diastolica centrali.
Sono state inoltre raccolte informazioni sulla modalità di accesso al Sistema Sanitario Nazionale dei pazienti senza fissa dimora e sono stati somministrati questionari riguardanti lo stile di vita, l’alimentazione, lo stato socio-economico, lo stress cronico (CBS, Chronic Burden Scale) e lo stato di salute globale, fisica e mentale, percepito dal paziente. (SF12 Short Form 12).

1.4 RISULTATI
I pazienti senza fissa dimora erano in prevalenza uomini (82,2%), globalmente con un’età (49,45 + 12,4 vs 55,67 + 12,75, p=0,033) e un BMI (25,73 + 3,69 vs 26,57 + 3,5, p=0,3) minore rispetto alla popolazione di controllo. I valori pressori erano sovrapponibili nei due gruppi (133,4 + 13,86 / 80,06 + 9,83 vs 137,72 + 13,35 / 82,4 + 8,82, p=0,163 e 0,266).
Nella popolazione senza fissa dimora risultava più alta la percentuale di diabetici (28,6% vs 8,6% p=0,015), di fumatori (69% vs 15,5% p<0,001) e consumatori di alcol (non bevitori 27,5% vs 46,6% p=0,01), mentre era più bassa la prevalenza di ipertensione.
Inoltre i senza fissa dimora erano in maggioranza disoccupati (disoccupati 86,2% vs 0% p<0,001), risultavano avere un livello di istruzione inferiore, minor reddito e minori reti sociali (single 55,2% vs 5,8% p<0,001) ma con un numero superiore di figli (2 + 1,04 nei senza fissa dimora vs 1,55 + 0,57 nei controlli, p = 0,07).
I senza fissa dimora stressati presentavano livelli di stress cronico più elevati rispetto ai controlli, in particolare per quanto riguarda lo stress relativo al lavoro e lo stress relativo ai problemi economici (rispettivamente 72,4% vs 19,5% p<0,001 e 89,7% vs 14,6% p<0,001). Inoltre presentavano un punteggio significativamente inferiore rispetto ai controlli nella parte del questionario SF12 relativo alla salute mentale (37+11 vs 44+6, p= 0,002).
Per quanto riguarda i parametri vascolari, PWV, Augmentation Index e pressione arteriosa centrale sistolica e diastolica risultavano simili nelle due popolazioni, così come l’età vascolare calcolata con il Framingham Risk Score e il 10years Cardiovascular Risk non mostravano differenze significative nelle due popolazioni.

Nonostante il calcolo con i sistemi di score esistenti restituisca profili di rischio sovrapponibili nelle due popolazioni, i senza fissa dimora hanno un rilievo anamnestico di infarto miocardico significativamente superiore ai controlli (27,6% vs 5,2%, p=0,003) e una minore aderenza alle terapie cardiovascolari. Infatti, tra i pazienti ipertesi senza fissa dimora, solo il 41,7% era in trattamento farmacologico (82,7% nei controlli, p= 0,003). Confrontando i pazienti con pregresso infarto nei due gruppi, inoltre si nota che i pazienti senza fissa dimora sono sottotrattati per quanto riguarda i farmaci per la prevenzione secondaria di eventi cardiovascolari (ACE-inibitori 50% vs 66%; ß-bloccanti 25% vs 66%, antiaggreganti piastrinici 25% vs 100%; statine 0% vs 100%).

1.5 CONCLUSIONI
Gli Score di rischio cardiovascolare utilizzati (Framingham Risk Score e Vascular Age) e i parametri di rigidità arteriosa non mostrano differenze significative nel rischio cardiovascolare della popolazione senza fissa dimora rispetto alla popolazione generale. Il numero superiore di eventi cardiovascolari pregressi registrato in questa popolazione è dunque verosimilmente attribuibile al differente peso di fattori di rischio di natura sociale, tra cui il livello socio-economico, l’isolamento sociale, la disoccupazione, lo stress psico-sociale e le barriere nell’accesso al sistema sanitario e in particolare alle misure preventive e terapeutiche.