• intubazione
• neonatologia
• simulazione
• skill trainer

BACKGROUND. La simulazione ad alta fedeltà si è affermata negli ultimi anni come strumento di formazione nell'ambito sanitario: la sua utilità è comprovata da numerosi studi neurocognitivi e dall’impiego collaudato nel campo dell’aeronautica. Essa si caratterizza come strumento fondamentale per l’acquisizione di nuove competenze, ma anche e soprattutto per il mantenimento delle competenze acquisite attraverso il retraining periodico, nell’ottica di un processo di formazione medica continua. Per questo duplice scopo, a Pisa è stato istituito nel 2009 il Centro di Simulazione e Formazione Neonatale (NINA) nel contesto dell'U.O. Neonatologia dell'AOUP (azienda già pioniere della simulazione con il Centro Endocas per la chirurgia). In ambito neonatologico, la simulazione viene impiegata con successo nell’apprendimento in primis (ma non solo, ovviamente) delle procedure di rianimazione neonatale, inclusa l’intubazione tracheale. Le peculiarità anatomiche delle vie aeree del neonato rendono la manovra di intubazione particolarmente difficile: anche quando eseguita da personale esperto, essa può determinare danni a lungo termine sul neonato, documentati in letteratura e causati dall’apporto di pressioni lesive tramite il laringoscopio sulle strutture anatomiche della cavità orale e della faringe. Gli skill trainer per intubazione tracheale in commercio sono strumenti passivi: essi si rivelano estremamente utili per l’apprendimento dei gesti della manovra, ma non forniscono un adeguato feedback che ne dimostri un’esecuzione corretta e non lesiva.
SCOPO DELLA TESI. In questo studio abbiamo inteso realizzare uno skill trainer attivo per la procedura di intubazione tracheale nel neonato, in grado di restituire al discente un feedback basato su dati oggettivi. Il lavoro si è articolato in due fasi distinte: una di allestimento, svoltasi in collaborazione con personale ingegneristico dell’Istituto di BioRobotica della Scuola Superiore Sant’Anna, ed una di validazione clinica, eseguita nell’ambito di sessioni di retraining di personale medico esperto reclutato all’interno dell’U.O. Neonatologia Universitaria. Obiettivo precipuo del retraining è stato l’ottimizzazione della procedura di intubazione.
MATERIALI E METODI. Lo skill trainer è stato assemblato a partire da un modello presente in commercio. Nell’ambito di un virtuoso confronto multidisciplinare fra medici e ingegneri, sono stati selezionati dei punti ritenuti particolarmente critici (epiglottide, arcate dentali superiore e inferiore) nella procedura di intubazione e vi sono stati allocati sensori di forza. Al modello così realizzato è stato associato un software, che ha consentito di ottenere due feedback: uno in tempo reale, costituito da allarmi sonori attivati da sollecitazioni pressorie di valore superiore ad una soglia prestabilita; l’altro al termine delle prove, reso possibile dalla registrazione dei dati pressori su database elettronico. Il retraining è stato organizzato in due sessioni distinte, ciascuna composta da cinque tentativi consecutivi concessi a ciascun operatore: fra esse è stata interposta una breve fase di debriefing individualizzato, condotto da un istruttore esperto. Sono state inoltre somministrate due interviste agli operatori, una prima dell’inizio delle sessioni ed una alla fine di esse. I dati ottenuti dalle sessioni sono stati sottoposti ad analisi statistica mediante test non parametrici.
RISULTATI. Sono stati reclutati complessivamente 14 operatori, 7 uomini e 7 donne. L’analisi dei dati ha consentito l’estrapolazione di curve di apprendimento per le grandezze fisiche considerate (tempo, pressione), individuando la significatività delle variazioni fra tentativi successivi. Il trend dei tempi impiegati per l’esecuzione della procedura mostra decremento statisticamente significativo nei tentativi successivi, sia considerando le sessioni come distinte che assimilandole a dieci tentativi consecutivi. E’ stata rilevata una differenza statisticamente significativa nella sollecitazione dei sensori: quello dell’epiglottide è stato il più sollecitato in entrambe le sessioni. Per il sensore dell’epiglottide e dell’arco dentale inferiore è emersa una differenza significativa nei valori di sollecitazione fra le due sessioni, con la prima superiore alla seconda. Sono state confrontate le diverse classi di età e i generi per le variabili considerate: mentre non c’è alcuna differenza tra uomini e donne, abbiamo invece rilevato una differenza significativa per i valori di pressione esercitati sui sensori dell’epiglottide e dell’arco inferiore fra gli operatori più giovani e i restanti. Il numero di tentativi di intubazione falliti (durata superiore ai 30 secondi) è diminuito drasticamente dalla prima alla seconda sessione (31 vs 6). Abbiamo dimostrato infine una correlazione significativa fra la riduzione delle variabili tempo e pressione in entrambe le sessioni, con maggiore forza statistica nella seconda.
CONCLUSIONI. Il nostro skill trainer sensorizzato si configura come modello di intubazione “difficile” (Cormack 3), in accordo ai dati ottenuti e all’opinione della maggior parte degli operatori coinvolti. La significativa riduzione dei parametri pressori fra le due sessioni ha dimostrato la sua potenziale utilità nell’ottimizzazione della procedura di intubazione tracheale, in particolare per quanto attiene al rischio di traumatismi. L’ulteriore perfezionamento tecnologico del nostro modello sperimentale, attraverso strategie ingegneristiche e manifatturiere innovative, potrà risultare utile per l’implementazione del device come skill trainer impiegabile in strategie di retraining.