• fibrillazione atriale non valvolare
• ictus ischemico
• terapia anticoagulante orale
• terapia antitrombotica

La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca sostenuta di più frequente riscontro nella pratica clinica ed è un fattore di rischio indipendente per eventi tromboembolici, soprattutto cerebrali (aumentando di 5 volte il rischio di stroke). Di conseguenza, la stratificazione del rischio e la prevenzione del tromboembolismo sono momenti centrali nella gestione complessiva di questi pazienti.
Volendo studiare il fenomeno del sottoutilizzo della terapia anticoagulante orale (TAO) nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare, questa tesi si pone tre obiettivi: in primo luogo, l’individuazione di predittori di prescrizione della TAO; in secondo luogo, l’individuazione dei fattori di rischio che maggiormente si correlano con eventi cerebrali ischemici acuti di verosimile origine cardioembolica, specialmente nei pazienti ultrasettantacinquenni; in terzo luogo, la valutazione dell’efficacia della TAO in range terapeutico (INR tra 2.0 e 3.0) nella prevenzione dell’ictus ischemico, confrontandola con quella della terapia antiaggregante.
Sono stati così realizzati tre studi caso-controllo retrospettivi trasversali, nei quali l’arruolamento è avvenuto tramite una ricerca effettuata nell’archivio delle lettere di dimissione del reparto di Medicina d’Urgenza Universitaria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana tra il gennaio 2011 ed il settembre 2014; i dati clinico-laboratoristici sono stati poi ricercati nelle relative cartelle cliniche. I pazienti arruolati, tutti con una storia clinica di fibrillazione atriale non valvolare, sono stati studiati e variamente divisi, a seconda dello studio considerato, in base alla presenza di TAO, terapia antiaggregante, indicazione alla TAO (secondo il CHA2DS2-VASc score), alto rischio emorragico (secondo l’HAS-BLED score), singoli fattori di rischio che compongono il CHA2DS2-VASc, fibrillazione atriale parossistica, strategia aritmologica basata sul controllo della frequenza e sulla base del fatto che fossero stati ricoverati o meno presso il nostro reparto per ictus ischemico od attacco ischemico transitorio (TIA). E’ stato inoltre registrato l’INR all’ammissione, qualora il paziente fosse in TAO.
I dati riscontrati nei tre studi ci permettono di fare alcune considerazioni conclusive.
Una stratificazione del rischio di ictus che contempli anche fattori quali la malattia vascolare aterosclerotica ed il sesso femminile, come accade nel CHA2DS2-VASc score rispetto al più vecchio CHADS2 score, risulta più appropriata. Nel nostro studio, la vasculopatia aterosclerotica ed una storia clinica di ipertensione arteriosa sono risultati dei significativi modificatori del rischio di stroke, specialmente tra i pazienti ultrasettantacinquenni.
La TAO in range terapeutico risulta essere, nella profilassi del rischio tromboembolico del paziente con fibrillazione atriale non valvolare, maggiormente efficace rispetto alla terapia antiaggregante, specialmente nel paziente anziano.
Nonostante ciò, la TAO risulta sottoprescritta rispetto alle indicazioni; dall’altro lato, la terapia antiaggregante è eccessivamente impiegata (addirittura in pazienti ad alto rischio emorragico). A questo proposito risulta significativa l’influenza sulle scelte del medico di fattori diversi da quelli promossi dalle linee guida, come ad esempio la strategia aritmologica adottata. Viceversa, appare scarso l’impiego degli score validati per la stima del rischio trombotico ed emorragico.