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L’EUGR statico è inteso come il riscontro di parametri antropometrici (peso, lunghezza e circonferenza cranica) inferiori al 10° percentile rispetto alla crescita intrauterina attesa, basata sull’età post-mestruale al momento della dimissione del neonato, che spesso coincide con l’età corretta a termine.
In realtà sarebbe più corretto identificare la restrizione di crescita extrauterina in modo dinamico (EUGR dinamico), definendola come riduzione >1 SD (deviazione standard) del peso e/o la lunghezza del neonato alla nascita e alla dimissione, indipendentemente dal fatto che il peso e/o la lunghezza alla dimissione siano inferiori al 10° percentile1.
I recenti progressi nella neonatologia hanno ridotto in modo significativo la mortalità dei neonati prematuri con un miglioramento della sopravvivenza di neonati con età gestazionale e peso alla nascita sempre più bassi2 e questo rende il fenomeno della restrizione di crescita extrauterina una condizioni oggi frequente.
Diversi studi hanno dimostrato che i fattori che influenzano maggiormente l’incidenza di EUGR in termini di peso e lunghezza sono l’età gestazionale e patologie polmonari gravi. Inoltre sono associate allo sviluppo di EUGR anche patologie neonatali quali la broncodisplasia polmonare, la NEC, il PDA, la ROP e l’emorragia intraventricolare.
Fattori nutrizionali e fattori ambientali che agiscono durante la vita fetale o nelle prime settimane di vita del neonato probabilmente regolano l’espressione genetica tramite meccanismi epigenetici che sono alla base della crescita e dello sviluppo del neonato3.
È stata quindi riconosciuta l’importanza cruciale delle prime settimane di vita dei neonati VLBW, esposti al maggior rischio di EUGR: la nutrizione precoce di questi neonati influisce infatti sulla crescita e lo sviluppo del neonato.
Nonostante le conoscenze di oggi riguardo la nutrizione precoce aggressiva in neonati pretermine, non è facile raggiungere tale obiettivo in termini di apporti nutritivi e rimane ancora alta la percentuale di neonati VLBW che sviluppa EUGR.
Spesso infatti gli apporti nutritivi raccomandati vengono raggiunti tardivamente con conseguente deficit energetico e proteico e restrizione di crescita.
I principali ostacoli riscontrati nella pratica clinica sono collegati alle condizioni cliniche critiche dei neonati VLBW.
Un adeguato apporto di nutrienti è fondamentale per consentire una corretta crescita e un corretto sviluppo neuro-cognitivo del neonato.
Un recupero della crescita precoce è quindi di supporto allo sviluppo neurologico del bambino mentre una crescita accelerata nella tarda infanzia pone il bambino a un aumentato rischio di esiti avversi per quanto riguarda il profilo metabolico e cardiovascolare e pertanto dovrebbe essere evitato4.
Lo sviluppo neuromotorio dei neonati pretermine può essere valutato sin dai primi mesi di età corretta di questi neonati tramite la valutazione di particolari pattern di movimento: i General Movements (GMs), che consistono in una serie di movimenti di ampiezza e velocità variabili che coinvolgono tutte le parti del corpo del neonato, senza una sequenza caratteristica. È importante identificare la disfunzione motoria in una fase precoce in modo da poter attuare interventi adeguati.
È necessario seguire la crescita e lo sviluppo dei neonati fortemente prematuri o con peso alla nascita molto basso fino ad almeno 24 mesi di età corretta, per poter meglio comprendere gli esiti dello sviluppo neurologico5.
La valutazione continua del neurosviluppo potrebbe permettere di identificare precocemente bambini a rischio di esiti avversi a lungo termine.
Obiettivi dello studio
Gli obiettivi della nostra ricerca sono i seguenti:
¬ Valutare l’incidenza della condizione di EUGR per peso, lunghezza e circonferenza cranica nei neonati VLBW e/o con EG <30 settimane al momento della dimissione.
¬ Analizzare gli apporti nutrizionali enterali e parenterali dei neonati VLBW e/o con EG <30 settimane e valutare l’associazione con EUGR.
¬ Valutare i principali fattori di rischio associati ad EUGR e le possibili strategie nutrizionali da mettere in atto durante la degenza per ridurre l’incidenza della restrizione di crescita.
¬ Valutare lo sviluppo auxologico a 24 mesi di età corretta e analizzare eventuali differenze tra neonati con EUGR e neonati con accrescimento regolare durante la degenza.
¬ Valutare l’eventuale correlazione tra EUGR e outcome neuroevolutivo a 1, 3 e 24 mesi di età corretta mediante lo studio dei GMs e le Scale dello sviluppo di Griffiths.
Pazienti e metodi
È stato condotto uno studio retrospettivo monocentrico che si avvale della raccolta di dati clinici relativi a 347 neonati nati tra gennaio 2010 e dicembre 2016 con EG <30 settimane e/o peso alla nascita < 1500 grammi.
Per ciascun neonato sono stati raccolti dati relativi alla gravidanza, al ricovero, al momento della dimissione al follow-up ambulatoriale.
I valori di peso, lunghezza e circonferenza cranica vengono confrontati con i percentili di riferimento della popolazione neonatale italiana (INeS Charts). Le INeS charts valutano i parametri auxologici del neonato prendendo come variabili l’età gestazionale, il sesso e considerando anche il fatto che il neonato sia primogenito o meno: questo permette di calcolare il percentile di riferimento e lo zscore rispetto alla popolazione sana. Per quanto riguarda il neonato pretermine, le INeS charts vengono utilizzate per valutare la crescita dalla nascita fino all’età corretta a termine 6.
La restrizione di crescita extrauterina è stata definita secondo i seguenti parametri:
- differenza z score tra nascita e successive valutazioni durante la degenza e/o alla dimissione > 1,0: EUGR dinamico;
- parametri antropometrici durante la degenza e/o alla dimissione <10° centile (z score < -1.28): EUGR statico.
Durante il follow-up, a 1 e 3 mesi di età corretta è stata valutata la presenza di GMs, intesi come movimenti di tipo Writhing e/o di tipo Fidgety.
A 24 mesi di età corretta i bambini sono stati valutati sia dal punto di vista dello sviluppo auxologico, che dal punto di vista dello sviluppo neuro-evolutivo.
Per ogni bambino sono state misurati: peso, lunghezza e circonferenza cranica e confrontati con i percentili di riferimento corrispondenti. Dall’età corretta a termine fino ai 2 anni di età corretta sono state utilizzate le carte antropometriche dell’OMS (WHO Child Growth Standards)6. Si tratta di carte antropometriche longitudinali internazionali standardizzate che vengono utilizzate come riferimento per la crescita sia di neonati prematuri che di neonati a termine. Per quanto riguarda i neonati prematuri viene sempre considerata l’età corretta e non quella cronologica.
L’outcome neuroevolutivo, determinato sulla base dei referti delle visite ambulatoriali di follow-up eseguiti a 24 mesi di età corretta e valutato come: normale, disabilità neurologica lieve: goffaggine, ritardo mentale lieve e disabilità neurologica grave: paralisi cerebrale, ritardo mentale severo.
Risultati e discussione
In accordo con la maggior parte degli studi7-9, l’incidenza di EUGR è ancora oggi piuttosto elevata e risulta essere maggiore per il peso (73,1%), rispetto alla lunghezza (66,3%) e alla circonferenza cranica (39,3%).
Dall’analisi dei fattori di rischio sono emerse correlazioni statisticamente significative con fattori di rischio materni, perinatali e postnatali.
In particolare i fattori materni significativi sono risultati essere il parto cesareo di tipo elettivo e l’assenza di profilassi corticosteroidea.
I fattori perinatali principalmente correlati con lo sviluppo di EUGR l’EG ha un ruolo nella ridotta crescita post-natale
Abbiamo inoltre osservato che l’incidenza di EGUR è inversamente proporzionale al peso alla nascita e al valore del peso minimo raggiunto. Maggiore è il tempo impiegato per recuperare il peso alla nascita maggiore è l’incidenza di EUGR. Infine i neonati EUGR tendono a riacquisire il peso alla nascita più tardivamente rispetto ai neonati non EUGR.
Tra i fattori post-natali abbiamo invece individuato come la ventilazione meccanica invasiva e la necessità di farmaci corticosteroidi influiscano negativamente la crescita del neonato. La maggior parte delle patologie neonatali sono un fattore di rischio per lo sviluppo di EUGR: la broncodisplasia polmonare, la leucomalacia periventricolare, l’emorragia periventricolare, la pervietà del dotto di Botallo (PDA) e la retinopatia del prematuro (ROP).
Infine anche la maggior durata della nutrizione parenterale e quindi un più tardivo raggiungimento della FEF condizionano in modo negativo la crescita, correlando con lo sviluppo di EUGR.
Infine prendendo in considerazione gli apporti nutrizionali parenterali intesi come apporti di proteine, lipidi e carboidrati di partenza e valori massimi raggiunti, non abbiamo trovato una differenza statisticamente significativa tra i neonati EUGR e i neonati non EUGR: gli apporti proteici in prima giornata e gli apporti proteici massimi raggiunti risultano simili nelle due popolazioni.
Questo è in disaccordo con la maggior parte dei dati trovati in letteratura: generalmente la condizione di EUGR è associata con ridotti apporti di proteine, carboidrati e lipidi 1,10,11.
Probabilmente il limite del nostro protocollo di studio è stato quello di non valutare gli apporti proteici, lipidici e di carboidrati medi durante le prime settimane di vita dei neonati, ma unicamente gli apporti di partenza e gli apporti massimi raggiunti nel corso della degenza.
197 bambini sono stati seguiti anche in un follow-up ambulatoriale all’età corretta di 1 mese, 3 mesi e 24 mesi.
Circa il 90% dei bambini osservati presentavano movimenti spontanei adeguati all’età corretta, segno di uno sviluppo neuromotorio adeguato per l’età.
Osservando i bambini con alterazioni dei movimenti spontanei (intesi come assenza di GMs o GMs anormali) la maggior parte di questi (circa il 75%) era EUGR al momento della dimissione.
A 24 mesi sono valutati i parametri auxologici dei bambini e calcolati i rispettivi percentili di riferimento in base alle carte antropometriche dell’OMS: è emerso che l’83% dei bambini presentava un peso >10° percentile di riferimento e solo il 13% dei bambini aveva un peso <10° percentile di riferimento.
Tutti i bambini con peso <10° percentile erano EUGR al momento della dimissione.
Inoltre è stata valutata la correlazione tra alterazione dei GMs con lo sviluppo neurocognitivo all’età di 24 mesi.
La maggior parte dei bambini avevano uno sviluppo neurocognitivo adeguato per l’età corretta, segno che nei primi due anni di vita avviene un importante recupero di crescita che non influisce negativamente con lo sviluppo neurocognitivo.
È stato però osservato che tutti i bambini con disabilità neurologica grave erano EUGR al momento della dimissione, ad eccezione di un bambino, il quale aveva però sviluppato durante la degenza una emorragia intraventricolare di III grado; inoltre tutti i bambini con disabilità neurologica grave, ad eccezione di un caso, avevano mostrato un’assenza o un’anomalia nei GMs all’età di 1 e 3 mesi.
Alla luce di queste evidenze possiamo riconoscere l’importanza di una diagnosi precoce di restrizione di crescita extra-uterina in modo da poter mettere in atto misure nutrizionali preventive che possano ridurne l’incidenza e migliorane l’outcome, programmando un follow-up prolungato nel tempo.