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Tesi etd-09212011-230605


Thesis type
Tesi di laurea specialistica LC6
Author
BONANNI, MARTA
URN
etd-09212011-230605
Title
Valutazione multidimensionale geriatrica: un valido strumento per definire il rischio chirurgico/anestesiologico di donne anziane affette da carcinoma mammario
Struttura
MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Supervisors
relatore Prof. Monzani, Fabio
Parole chiave
  • K mammario; anziano fragile; valutazione multifunz
Data inizio appello
18/10/2011;
Consultabilità
Parziale
Data di rilascio
18/10/2051
Riassunto analitico
Il carcinoma della mammella è molto comune nella popolazione anziana e la
sua gestione è problematica sia per l’oncologo che per il geriatra. Sebbene
molte donne anziane possano beneficiare di un trattamento intensivo, nella
popolazione geriatrica il carcinoma mammario non è sempre adeguatamente
trattato. Infatti, l’età cronologica rappresenta una barriera ancora insuperabile
che limita, a causa del potenziale, elevato rischio anestesiologico/chirurgico, un
corretto approccio terapeutico alla malattia.
I pazienti anziani possono effettivamente presentare un rischio
anestesiologico/chirurgico più elevato rispetto al giovane adulto. Se si verifica
una complicanza, questa può scatenare una serie di eventi che determinano
disabilità, alterata qualità della vita ed aumentata morbilità/mortalità, oltre a
rappresentare un elevato costo socio-sanitario.
In questo scenario, la valutazione multifunzionale geriatrica (CGA) potrebbe
rappresentare un utile strumento di inquadramento e pianificazione del
trattamento di soggetti anziani, in particolare per quelli definiti fragili,
caratterizzati da un potenziale, elevato rischio chirurgico.
Lo scopo di questo studio è stato quello di determinare, mediante
l’applicazione della CGA, la capacità funzionale di donne ultra 65-enni affette
da carcinoma mammario, in condizioni basali, in modo da fornire una
valutazione preoperatoria geriatrica globale. Il secondo obiettivo è stato quello
di stabilire la loro idoneità all’intervento chirurgico. Abbiamo, inoltre,
rivalutato le pazienti 6 mesi dopo, allo scopo di considerare il possibile impatto
dell’anestesia e/o della chirurgia sulla loro autonomia funzionale.
A tale scopo, abbiamo valutato 120 donne anziane affette da carcinoma
mammario, seguite ambulatorialmente presso la UO di Senologia dell’AOUP
S. Chiara (Pisa), da maggio 2010 a settembre 2011. Le pazienti sono state
sottoposte ad un’accurata valutazione preoperatoria da parte del nostro gruppo
(UO Geriatria Universitaria). Durante la valutazione clinica ed anamnestica,
sono state raccolte informazioni demografiche, tra cui età e residenza; è stata,
inoltre, effettuata una dettagliata anamnesi farmacologica e patologica.
Abbiamo definito la comorbidità come la presenza di due o più patologie
croniche oltre alla malattia primaria (il carcinoma mammario). Inoltre, durante
la valutazione geriatrica, è stata indagata l’abitudine al fumo, l’assunzione di
alcool o di altre sostanze d’abuso e le condizioni socio-economiche (presenza e
adeguatezza dell’assistenza). Se riscontrata una condizione di fragilità,
l’opzione di trattamento è stata discussa e personalizzata, attraverso un
approccio multidisciplinare onco-geriatrico. Nel presente studio, la CGA ha
incluso: il numero e la severità delle comorbidità, mediante l’indice di
Charlson; la dipendenza, utilizzando l’indice delle attività quotidiane ADL e
quello delle attività strumentali della vita quotidiana IADL e lo stato
nutrizionale, mediante il Mini Nutritional Assessment (MNA). Il numero di
farmaci prescritti ed assunti è stato utilizzato come misura della
polifarmacoterapia. Lo stato cognitivo è stato valutato mediante Mini Mental
State Examination (MMSE), aggiustando il punteggio per età e livello
d’istruzione mentre, per la valutazione delle funzioni cognitive nel follow-up,
abbiamo utilizzato il “The Telephone Interview of Cognitive Status” (TICS).
Per lo screening della depressione, è stata utilizzata la Geriatric Depression
Scale (GDS), a 15 domande. Abbiamo, inoltre, valutato la qualità del sonno
con un questionario specifico, validato. Nella valutazione dei risultati relativi
alla qualità del sonno, abbiamo escluso le pazienti che facevano uso di farmaci
in grado di interferire con il sonno (ad esempio, antiepilettici, analgesici
oppioidi, antidepressivi triciclici SSRI e sedativi). Per definire lo stato di
fragilità, abbiamo adattato, alla nostra casistica, i criteri di Balducci. Le
pazienti sono state definite “fragili” quando rispondevano ai criteri indicativi di
esaurimento delle riserve funzionali: età > 85 anni, dipendenza in una o più
attività dell’ADL, presenza di 3 o più comorbidità e presenza di una o più
sindromi geriatriche. Infine, durante lo screening preoperatorio, per ciascuna
paziente è stato assegnato, da parte dell’anestesista, il punteggio ASA, in base
ai criteri della Società Americana di Anestesia.
Sei mesi dopo, lo stesso gruppo geriatrico ha rivalutato le pazienti sottoposte
ad intervento chirurgico mediante visita ambulatoriale o intervista telefonica,
ripetendo i questionari della CGA.
Da Maggio 2010 a Settembre 2011, sono state valutate 120 donne ≥ 65 anni.
La mediana dell’età era 77 anni (range 68-90 anni), il 13% delle pazienti
(15/120) presentava un’età > 85 anni. In base all’indice di massa carporea
(IMC), il 3% delle pazienti risultava sottopeso (IMC<19 Kg/m2), il 38% di
peso normale (IMC <25 Kg/m2), il 24% sovrappeso (IMC 25-30 Kg/ m2) ed il
30% obeso (BMI ≥ 30 Kg/m2). La media dei valori di pressione arteriosa
sistolica (PAS) e diastolica (PAD) era rispettivamente di 136.4 ± 14.6 mmHg e
di 77.6±9.2 mmHg. In accordo con il valore target < 140/90 mmHg
(“ACCF/HA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the
Elderly”), nel 61% e nel 98% delle pazienti, rispettivamente, la PAS e la PAD
risultavano adeguatamente controllate dalla terapia anti-ipertensiva in atto. Il
2,5% delle pazienti ha riferito di aver avuto un menarca precoce (<12 anni).
L’89% delle donne (107/120) ha avuto almeno una gravidanza; la mediana del
numero di gravidanze per paziente è stata di 2 (range 1-8), il 98% a termine. La
mediana dell’età della menopausa è risultata di 50 anni (range 31-58 anni).
Approssimativamente, l’8% delle pazienti (9/120) ha fatto uso di terapia
ormonale sostitutiva per una durata, mediamente, di 9 anni (mediana 5 anni,
range 1-25 anni). Nella nostra coorte, confrontando donne con menarca
precoce (<12 anni) e quelle con menarca dopo i 12 anni, non è stata riscontrata
una differenza significativa nel rischio di carcinoma mammario. Lo stesso
risultato è stato ottenuto confrontando l’impiego o meno dei contraccettivi
orali. Familiarità per carcinoma mammario è stata riportata nel 27% dei casi
(32/120); mentre storia familiare di altri tumori è stata riscontrata nel 48% dei
casi (57/120). Abitudine al fumo è stata documentata nel 22% dei casi (26/120)
(35± 20.8 pacchetti l’anno), il 58% (15/26) dei quali ancora fumatrici attive.
L’esposizione al fumo di tabacco è risultata significativamente associata alla
presenza di ipertensione arteriosa (HT) (p=0.003) e broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO) (p=0.002). L’assunzione di una mediana di 2
bicchieri di vino (rosso) al giorno (range 0-3) è stata osservata nel 35% delle
pazienti (42/120) (circa 261± 162 ml). L’apporto di vino, da lieve a moderato,
non è risultato associato ad un aumentato rischio di tumore al seno o di altre
malattie, anche se l’HT è risultata più prevalente fra le donne con consumo
regolare di vino rosso.
Adattando i criteri di Balducci per l’individuazione della fragilità, il 40% delle
pazienti è risultato fragile (6/15). La prevalenza complessiva delle limitazioni
funzionali, misurata dalle scale ADL ed IADL, è apparsa molto bassa nella
nostra popolazione (mediana ADL 6, range 1-6; mediana IADL 8, range 1-8),
indicando, nell’insieme, un buon grado di indipendenza. Rispettivamente il
30% (36/120) ed il 20% (24/120) delle pazienti è risultato dipendente in
almeno uno dei domini dell’ADL e dell’IADL. Il dominio più frequentemente
compromesso nell’ADL è stato quello relativo alla capacità di mantenere la
continenza (33/120; 28%). Al contrario, nella scala IADL sono state osservate
più limitazioni: il 13% delle pazienti (15/120) non era in grado di guidare/usare
mezzi di trasporto pubblico ed il 17% (20/120) di fare la spesa. L’età è risultata
significativamente ed inversamente correlata al punteggio IADL (p=0.01) e le
pazienti di età ≥ 85 anni hanno presentato un punteggio IADL più basso
(p<0.01). Al contrario, non è stata osservata alcuna significativa correlazione
tra età ed ADL. Per quanto riguarda le funzioni cognitive, la mediana del
punteggio MMSE è risultata di 26.7 (range 3.4-30). Una paziente non è stata
inclusa nella valutazione per severa ipoacusia, 2 pazienti (2%) hanno riportato
un severo deficit cognitivo (MMSE<18), già diagnosticato in precedenza ed in
corso di trattamento, mentre, un’alterazione cognitiva lieve/moderata (MMSE
18-24) è stata osservata in 17 casi (14%); il MMSE è risultato normale (> 24)
in 100 casi (84%). Abbiamo osservato una significativa ed inversa correlazione
tra la distribuzione del MMSE e l’età (p=0.01); le pazienti di età ≥85 anni
hanno mostrato il punteggio più basso al MMSE (p=0.0005). Inoltre, il 64%
delle donne affette da fibrillazione striale (FA) ha presentato, rispetto a quelle
in ritmo sinusale (RS), un punteggio al MMSE indicativo di moderata/grave
compromissione delle funzioni cognitive (64% vs 10%, rispettivamente;
p<0.0001). Comorbidità è stata riscontrata nell’88% delle pazienti (105/120);
in particolare, l’HT (75%), la dislipidemia (48%) e la patologia osteo-articolare
(osteoartrosi ed osteoporosi) (48%) sono risultate le patologie più frequenti.
L’indice di Charlson (mediana 6, range 4-15) è risultato significativamente
correlato sia con l’età (p<0.0001) che con un più basso punteggio IADL
(p<0.05). Tutte le pazienti sono risultate in trattamento con più farmaci e nel
56% dei casi (67/120) abbiamo documentato l’assunzione di più di tre
medicinali contemporaneamente. La mediana del numero di farmaci per
paziente è risultata di 4 (range 0-11). I farmaci più frequentemente prescritti
erano in ordine: farmaci cardiovascolari (96/120; 80%), ipocolesterolemizzanti
(27%; 32/120), quelli per il trattamento dell’osteoporosi (25%; 30/120) e le
benzodiazepine (21%; 25/120). Abbiamo osservato una significativa
correlazione tra età e polifarmacoterapia (p=0.001) e, come atteso, tra
comorbidità e polifarmacoterapia (p>0.0001). In base al punteggio al MNA, lo
stato nutrizionale è risultato ottimale (punteggio ≥ 23) nel 93% delle pazienti
(112/120), mentre il 7% delle donne esaminate (8/120) ha presentato rischio di
malnutrizione (punteggio 17-23). E’ stata osservata una significativa
correlazione tra un punteggio al MNA indicativo di aumentato rischio di
malnutrizione e lo score ADL ed IADL (p=0.004 e p< 0.0001,
rispettivamente), suggerendo il MNA come utile strumento per predire il
rischio di dipendenza. Inoltre, le pazienti con un più basso punteggio al MMSE
sono risultate a maggior rischio di malnutrizione (p=0.006). Infine, l’età
avanzata è emersa come significativo fattore predittivo di uno stato nutrizionale
più compromesso (p=0.03). La mediana del punteggio GDS è risultata di 3 (0-
13), riscontrando un quadro di depressione lieve/moderata (GDS 6-8) nel 14%
delle pazienti (16/118), mentre sintomi di depressione severa (GDS >9) sono
stati osservati nel 7% dei casi (9/118) (dati mancanti in due casi per scarsa
collaborazione delle pazienti). Un punteggio GDS indicativo di depressione è
risultato significativamente correlato con la diagnosi del tumore (p=0.02) e con
la dipendenza in almeno una delle attività IADL (p<0.001), oltre che con l’età
più avanzata (p=0.02). Sintomi e segni di insonnia sono stati osservati nel 32%
delle pazienti (32/101). La polifarmacoterapia (p=0.001), il punteggio GDS
(p=0.02) e la comorbidità (p=0.04) sono emersi come significativi fattori di
rischio di un’alterata qualità del sonno.
Il punteggio ASA (media 2.9± 0.5; mediana 3, range 2-4), assegnato per
ciascuna paziente durante la visita anestesiologica, è risultato
significativamente correlato ai seguenti parametri: età (p=0.02), FA (p= 0.002),
diagnosi di diabete mellito tipo 2 (T2DM) (p=0.01), cardiopatia ischemica
cronica (p=0.02), polifarmacoterapia (p<0.01), dipendenza in almeno
un’attività IADL (p=0.02) e basso punteggio al MNA (p=0.007). Nel modello
di regressione logistica, includendo l’età, la FA, il T2DM, la cardiopatia
ischemica cronica, la polifarmacoterapia, la dipendenza in almeno un’attività di
base dell’IADL ed un basso MNA come variabili indipendenti, l’età è emersa
come l’unico significativo predittore del punteggio ASA (p=0.004). Inoltre, nel
modello di regressione logistica includente l’IADL come variabile dipendente
e l’età, la comorbidità, la polifarmacoterapia, i punteggi MMSE e GDS come
variabili indipendenti, il rischio nutizionale (p=0.04) e la comorbidità (p=0.01)
sono risultati i principali predittori di dipendenza.
Al controllo dopo 6 mesi, 90/120 donne valutate in condizioni basali (75%)
sono state sottoposte ad intervento chirurgico, 2 (1.7%) sono state considerate
ad elevato rischio e, quindi, non operate (importante comorbilità associata a
deficit cognitivo grave) mentre una paziente (0.8%) ha rifiutato il trattamento.
Il 98% (88/90) delle pazienti è stato sottoposto ad anestesia generale ed il 2%
(2/90) ad anestesia locale. Il 78% delle pazienti (70/90) è stato trattato con
chirurgia conservativa, mentre il 22% (20/90) con mastectomia. La durata
media dell’intervento è stata di 98.0±37 minuti ed è risultata significativamente
correlata con la strategia chirurgica (più lunga in caso di mastectomia; p=0.03).
La durata media dell’ospedalizzazione è stata di 2 giorni (range 0-4), risultando
significativamente più lunga per le pazienti trattate con mastectomia rispetto
alle altre (2.9±0.8 vs 2.2±1.0 giorni, rispettivamente; p=0.007) ed in caso di
anestesia generale (p=0.001). Al contrario, l’età avanzata, la fragilità, le
funzioni cognitive, la comorbidità e la polifarmacoterapia non modificavano la
durata media del ricovero. Complicanze nell’immediato decorso postoperatorio
sono state riportate nel 3% delle pazienti. In dettaglio, due pazienti
(2%) sono state rioperate, in anestesia locale, a causa di ematoma, mentre una
paziente ha riportato frattura malleolare provocata da caduta accidentale.
L’istologia definitiva è risultata diagnostica di carcinoma mammario nel 92%
dei casi, il carcinoma duttale è risultando l’istotipo più frequente (69% dei
casi). Multifocalità è stata riscontrata nel 38% dei casi. L’espressione dei
recettori per estrogeni (ER+) e progesterone (PgR+) è stata documentata,
rispettivamente, nell’88 e nel 75% dei tumori. La biopsia intra-operatoria del
linfonodo sentinella è risultata positiva nel 20% dei casi. Metastasi linfonodali
alla diagnosi sono state individuate nel 59% delle pazienti. Dopo l’intervento
chirurgico, il 3% (3/90) delle pazienti ha assunto terapia con tamoxifene ed il
14% (13/90) con inibitori dell’aromatasi; il 7% (6/90) delle pazienti è stato
sottoposto a chemioterapia adiuvante ed il 14% (13/90) a radioterapia postoperatoria,
mentre il 31% (28/90) è stato sottoposto a terapia combinata (radio
e chemioterapia o radioterapia e terapia medica o chemioterapia e terapia
medica). Il 31% delle pazienti risultava, al momento della rivalutazione, in lista
per trattamenti specifici. Durante il follow-up, una paziente è deceduta mentre
eseguiva la chemioterapia adiuvante ed un’altra ha avuto un ictus ischemico,
con completo recupero. Alla CGA basale, la prima paziente era risultata
totalmente indipendente nelle abilità quotidiane (ADL ed IADL), non depressa,
affetta da HT ed insufficienza renale cronica; la seconda risultava totalmente
indipendente, non depressa ed affetta da FA ed HT.
Nel follow-up, alcune pazienti sono state rivalutate mediante intervista
telefonica; in questi casi, non è stato possibile somministrare il MMSE, in
quanto richiesta una parte di esecuzione grafica. Pertanto, le funzioni cognitive
sono state esplorate mediante la TICS, che ha permesso di escludere, nel
periodo post-operatorio, gravi compromissioni cognitive. La mediana del
punteggio ADL è risultata di 6 (range 0-6), significativamente peggiorata
rispetto al valore basale (p=0.004); lo stesso andamento è stato osservato per il
punteggio IADL (mediana 8; range 0-8) (p< 0.0001 vs valore basale). Il 41%
(37/90) delle pazienti è risultato dipendente per almeno un dominio della scala
ADL e il 40% (36/90) della scala IADL. La funzione ADL più frequentemente
alterata è risultata, come nella valutazione basale, la capacità di mantenere la
continenza (33/90; 37%, p< 0.001 vs basale). Per quanto riguarda la scala
IADL, come per il basale, abbiamo riscontrato limitazioni significative nella
capacità di guidare/usare i trasporti pubblici (26% delle pazienti, 23/90) e di
fare la spesa (39%, 35/90) (p<0.001 per entrambi vs basale). La qualità del
sonno è risultata peggiorata al follow-up (41% vs 32%, p<0.0001), descrivendo
8 nuovi casi di insonnia (9%; 8/90). La polifarmacoterapia (p=0.02), la
comorbidità (p=0.005) ed il tipo di terapia adiuvante (p<0.05) sono emersi
come fattori predittivi di un’alterata qualità del sonno. In particolare, il sonno è
risultato maggiormente compromesso nelle pazienti trattate con chemioterapia
e radioterapia (l’80% ed il 50% delle pazienti, rispettivamente, ha riferito
disturbi del sonno). Per quanto riguarda i sintomi depressivi, al follow-up,
abbiamo documentato, globalmente, un significativo miglioramento. Dopo
l’intervento chirurgico, sintomi depressivi sono stati rilevati nel 15% delle
pazienti rispetto al 21% dello screening basale (dati mancanti in un caso per
scarsa collaborazione). Nel dettaglio, 8 pazienti, risultate depresse alla
valutazione basale, hanno dimostrato un significativo miglioramento del
punteggio, al successivo follow-up (basale: mediana 7, range 6-9; follow-up:
mediana 3.5, range 1-5; p=0.01).
Per quanto riguarda lo stato nutrizionale, nel follow up, solo il 4% delle
pazienti (4/90) è risultato a rischio di malnutrizione (p< 0.0001 vs basale); 3 lo
erano già alla CGA basale. Una paziente, considerata con adeguato stato
nutrizionale, è risultata a rischio di malnutrizione nel follow-up. In questo caso,
abbiamo suggerito corrette norme dietetico-alimentari e supplementazione
vitaminica, con significativo recupero. Come per la CGA basale, anche nel
follow-up, è stata osservata una significativa correlazione tra un punteggio del
MNA indicativo di stato nutrizionale inadeguato ed un più basso punteggio
ADL ed IADL (p<0.0001, per entrambi), suggerendo che il MNA può essere
uno strumento valido per predire la disabilità anche post intervento chirurgico.
Nell’insieme, le pazienti anziane coinvolte nel nostro studio, hanno dimostrato
di avere un buon livello funzionale, in assenza di gravi disabilità. La
prevalenza di anziane fragili riscontrata è in linea con altri dati riportati in
letteratura e, considerando l’intera casistica, la fragilità non ha condizionato
negativamente la scelta del trattamento definitivo. La maggior parte delle
pazienti è apparsa, inoltre, completamente indipendente ed abile, in base al
punteggio ADL ed IADL. In particolare, le funzioni maggiormente
compromesse nei domini dell’ADL e dell’IADL sono smantenere la continenza, l’abilità di guidare/usare mezzi di trasporto pubblico
e la capacità di fare la spesa. Tali limitazioni sono risultate, alla CGA basale,
indipendenti dalla diagnosi di carcinoma mammario e significativamente
correlate con l'età più avanzata. Quindi, i risultati del nostro studio sembrano
suggerire che la dipendenza osservata in alcuni domini dell’ADL e dell’IADL
sia determinata, in larga misura, dal normale processo di invecchiamento
(ridotta capacità visiva ed uditiva; limitazione funzionale per patologia
osteoarticolare degenerativa…) e non direttamente dalla patologia neoplastica.
Tuttavia, nel follow-up, abbiamo osservato una significativa riduzione del
punteggio alle scale ADL ed IADL. La compromissione ha riguardato gli stessi
domini, ma abbiamo osservato una maggior perdita di autonomia negli
spostamenti e nel fare la spesa, verosimilmente per un effetto della chirurgia di
per se (linfedema ed altre sequele post-operatorie tardive). Infatti, le pazienti
risultate disabili per i domini specifici dell’ADL ed IADL, hanno riferito,
durante la seconda valutazione, maggiore difficoltà di movimento del braccio
omolaterale al tumore nel periodo post-operatorio, a breve e medio termine.
Questo risultato suggerisce, quindi, l’opportunità di individuare ed attuare,
anche in itinere, un percorso di riabilitazione fisica post-intervento, allo scopo
di ottenere il recupero completo dell’autonomia nelle abilità quotidiane. La
prevalenza di demenza aumenta in modo esponenziale con l’età. L’incidenza di
disfunzione cognitiva è più alta nei pazienti anziani con cancro rispetto ai
soggetti di controllo appaiati per età, riscontrando maggiori difficoltà
nell’attenzione, nella concentrazione e nella memoria. Al contrario, i dati del
nostro studio documentano, nell’insieme, una bassa incidenza di deficit
cognitivo (solo 2 pazienti con severo deficit cognitivo, peraltro, già noto in
precedenza, e 17 lieve/moderata). Come atteso, anche nella nostra casistica,
l’età è emersa come il principale fattore predittivo di deficit funzionale
cognitivo. Inoltre, in accordo con recenti dati in letteratura, abbiamo osservato
una significativa correlazione tra diagnosi di FA e basso punteggio al MMSE,
suggerendo una possibile patologia microembolica. Nel follow-up, il
“Telephone Interview of Cognitive Status” ha permesso di escludere gravi
compromissioni cognitive. Inoltre, non è stata osservata alcuna correlazione tra
chemioterapia adiuvante e funzioni cognitive, in parte in disaccordo con quanto
riportato in letteratura. Tuttavia, è importante sottolineare che nel nostro studio,
con follow-up relativamente breve, la chemioterapia è stata proposta solo nel
7% dei casi e questo può aver in parte condizionato i risultati. Nella nostra
casistica abbiamo riscontrato un’elevata prevalenza (88%) di comorbidità.
L’elevato indice di comorbidità riscontrato è in linea con quanto già riportato
in pazienti affetti da carcinoma mammario. La comorbidità nel soggetto
anziano può limitare la possibilità di ottenere informazioni prognostiche (ad
esempio, tramite la dissezione linfonodale ascellare), determinare una
significativa restrizione delle opzioni di trattamento ed incrementare il rischio
di morte per tutte le cause. Infatti, un’elevato indice di comorbilità è stato
associato ad un incrementato rischio di morte per tutte le cause, emergendo
come un significativo fattore prognostico. In accordo, è stata recentemente
riportata in letteratura una ridotta sopravvivenza nelle donne affette da
carcinoma mammario in presenza di comorbidità. Nel nostro studio, tuttavia, in
considerazione sia della bassa prevalenza di mortalità (un solo caso) che del
breve follow-up (6 mesi), il possibile effetto della comorbidità sulla mortalità
non può essere chiaramente valutato. Comunque, abbiamo osservato una stretta
associazione tra comorbidità e dipendenza (IADL) oltre che tra comorbidità ed
età, incoraggiando una maggiore sorveglianza clinica nei confronti dei pazienti
più anziani, comorbidi, allo scopo di prevenire le disabilità. Una misura
indiretta della comorbidità è rappresentata dal numero di farmaci/paziente. La
polifarmacoterapia nell’anziano può rappresentare una causa iatrogena di
malattia; per tale motivo, è molto importante, nella CGA, valutare non solo il
carico farmacologico (numero di farmaci per paziente), ma anche
l’appropriatezza delle prescrizioni. In accordo con la maggior prevalenza di
HT, i farmaci più frequentemente prescritti sono risultati i farmaci
cardiovascolari ed i farmaci ipocolesterolemizzanti. Al contrario, nonostante
l’elevata prevalenza di malattie dell’osso (osteoporosi), abbiamo osservato una
inadeguata strategia terapeutica (solo nel 25% dei casi, veniva riferita
l’assunzione di vitamina D), confermando alcuni dati riportati in letteratura.
L’associazione tra specifiche categorie di farmaci, in particolare le
benzodiazepine ed il rischio di cadute nell’anziano è ben noto. Altrettanto noto
è l’abuso di benzodiazepine nella popolazione anziana e, in linea con questa
osservazione, anche nella nostra casistica abbiamo notato un’elevata
prevalenza di pazienti in terapia cronica con benzodiazepine (21%). Sebbene
non sia stata osservata nel nostro studio una significativa associazione tra
benzodiazepine e cadute, i nostri dati incoraggiano, comunque, a valutare
attentamente e possibilmente limitare ad un breve periodo l’appropriatezza di
tali prescrizioni, per prevenire non solo il rischio di cadute, ma anche di
fratture, descritto in associazione all’uso di inibitori dell’aromatasi, possibile
terapia adiuvante per il K mammario. In base al punteggio al MNA, lo stato
nutrizionale è risultato ottimale nella maggior parte delle nostre pazienti ed, in
accordo con la letteratura, abbiamo documentato una elevata prevalenza di
obesità e/o sovrappeso. E’ interessante sottolineare come l’associazione tra
elevato IMC dopo la diagnosi di carcinoma al seno e rischio di recidiva e di
mortalità (specifica e per tutte le altre cause) sia stata recentemente descritta.
Uno degli obiettivi della nostra valutazione è stato quello di promuovere un
corretto regime dietetico-alimentare sia nelle pazienti risultate a rischio di
malnutrizione (ottenendo un miglioramento del punteggio del MNA) che in
obese obese ed in sovrappeso. In tal caso, tuttavia, in considerazione del breve
follow-up, non abbiamo documentato una significativa riduzione del peso
corporeo, al momento della seconda valutazione. Inoltre, le pazienti con un più
basso punteggio al MMSE sono risultate a maggior rischio di malnutrizione;
questo dato enfatizza l’importanza di una precoce identificazione dello stato
nutrizionale nei soggetti con deficit cognitivi, per prevenire la carenza di
nutrienti ed intervenire prima dell’instaurarsi di processi patologici, quali ad
esempio, la sarcopenia. Diverse evidenze suggeriscono che l’età geriatrica è un
periodo della vita caratterizzato da elevata morbilità psichiatrica e la
depressione è uno dei principali disturbi descritti. Utilizzando la GDS quale
strumento per la valutazione del rischio di depressione, abbiamo riscontrato un
quadro indicativo di tale disturbo dell’umore nel 21% delle pazienti, risultati in
linea con quelli riportati in letteratura da altri autori [18% - 20%]. La
depressione era influenzata dalla dipendenza in almeno una delle attività
IADL, dall’età e dalla diagnosi di tumore al seno. E’ importante sottolineare
che, al momento del follow-up, in assenza di interventi specifici, abbiamo
osservato un miglioramento significativo del quadro depressivo, che potrebbe
essere messo in relazione alla riduzione della quota ansiosa legata all’attesa
dell’intervento chirurgico. L’insonnia cronica è un problema comune fra gli
anziani, troppo spesso considerati di difficile trattamento, nonostante
rappresentino la categoria con maggior necessità di intervento in tal senso:
correggere la qualità del sonno è un punto cruciale per migliorarne la qualità di
vita. Nella nostra casistica, sintomi e segni di insonnia sono stati osservati nel
32% della popolazione. Tra i fattori emersi come significativi predittori di
alterata qualità del sonno, abbiamo riscontrato la polifarmacoterapia (p=0.001),
la presenza di depressione (p=0.02) e la comorbidità (p=0.04). La qualità del
sonno è risultata lievemente peggiorata al momento del follow-up (41% vs
32%, p<0.0001); tale dato è stato giustificato dal riscontro di 8 nuovi casi di
insonnia (9%; 8/90). In questa circostanza, la CGA si è dimostrata utile non
solo per la diagnosi dei nuovi casi, ma anche per programmare interventi di
recupero, che si sono concretizzati in suggerimenti per una corretta igiene del
sonno e/o l’assunzione di farmaci non-benzodiazepinici (per un breve periodo),
evitando possibili eventi avversi da benzodiazepine e correggendo l’abitudine
di assumerle cronicamente.
In conclusione, i nostri dati dimostrano un adeguato “performance status” con
buon livello di indipendenza ed una funzione cognitiva integra prima
dell’intervento chirurgico nelle donne anziane affetta da carcinoma mammario
e la rivalutazione post-chirurgica ha escluso significativi effetti dell’anestesia
e/o della chirurgica sulla loro autonomia funzionale. Pertanto, la valutazione
multidimensionale geriatrica rappresenta uno strumento valido per pianificare e
personalizzare il trattamento più opportuno basando la scelta sulla effettiva
vulnerabilità del paziente anziano, evitando così predeterminati, meno
aggressivi e/o incongrui trattamenti.
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