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Tesi etd-09212011-230605


Thesis type
Tesi di laurea specialistica LC6
Author
BONANNI, MARTA
URN
etd-09212011-230605
Title
Valutazione multidimensionale geriatrica: un valido strumento per definire il rischio chirurgico/anestesiologico di donne anziane affette da carcinoma mammario
Struttura
MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Prof. Monzani, Fabio
Parole chiave
  • K mammario; anziano fragile; valutazione multifunz
Data inizio appello
18/10/2011;
Consultabilità
parziale
Data di rilascio
18/10/2051
Riassunto analitico
Il carcinoma della mammella è molto comune nella popolazione anziana e la<br>sua gestione è problematica sia per l’oncologo che per il geriatra. Sebbene<br>molte donne anziane possano beneficiare di un trattamento intensivo, nella<br>popolazione geriatrica il carcinoma mammario non è sempre adeguatamente<br>trattato. Infatti, l’età cronologica rappresenta una barriera ancora insuperabile<br>che limita, a causa del potenziale, elevato rischio anestesiologico/chirurgico, un<br>corretto approccio terapeutico alla malattia.<br>I pazienti anziani possono effettivamente presentare un rischio<br>anestesiologico/chirurgico più elevato rispetto al giovane adulto. Se si verifica<br>una complicanza, questa può scatenare una serie di eventi che determinano<br>disabilità, alterata qualità della vita ed aumentata morbilità/mortalità, oltre a<br>rappresentare un elevato costo socio-sanitario.<br>In questo scenario, la valutazione multifunzionale geriatrica (CGA) potrebbe<br>rappresentare un utile strumento di inquadramento e pianificazione del<br>trattamento di soggetti anziani, in particolare per quelli definiti fragili,<br>caratterizzati da un potenziale, elevato rischio chirurgico.<br>Lo scopo di questo studio è stato quello di determinare, mediante<br>l’applicazione della CGA, la capacità funzionale di donne ultra 65-enni affette<br>da carcinoma mammario, in condizioni basali, in modo da fornire una<br>valutazione preoperatoria geriatrica globale. Il secondo obiettivo è stato quello<br>di stabilire la loro idoneità all’intervento chirurgico. Abbiamo, inoltre,<br>rivalutato le pazienti 6 mesi dopo, allo scopo di considerare il possibile impatto<br>dell’anestesia e/o della chirurgia sulla loro autonomia funzionale.<br>A tale scopo, abbiamo valutato 120 donne anziane affette da carcinoma<br>mammario, seguite ambulatorialmente presso la UO di Senologia dell’AOUP<br>S. Chiara (Pisa), da maggio 2010 a settembre 2011. Le pazienti sono state<br>sottoposte ad un’accurata valutazione preoperatoria da parte del nostro gruppo<br>(UO Geriatria Universitaria). Durante la valutazione clinica ed anamnestica,<br>sono state raccolte informazioni demografiche, tra cui età e residenza; è stata,<br>inoltre, effettuata una dettagliata anamnesi farmacologica e patologica.<br>Abbiamo definito la comorbidità come la presenza di due o più patologie<br>croniche oltre alla malattia primaria (il carcinoma mammario). Inoltre, durante<br>la valutazione geriatrica, è stata indagata l’abitudine al fumo, l’assunzione di<br>alcool o di altre sostanze d’abuso e le condizioni socio-economiche (presenza e<br>adeguatezza dell’assistenza). Se riscontrata una condizione di fragilità,<br>l’opzione di trattamento è stata discussa e personalizzata, attraverso un<br>approccio multidisciplinare onco-geriatrico. Nel presente studio, la CGA ha<br>incluso: il numero e la severità delle comorbidità, mediante l’indice di<br>Charlson; la dipendenza, utilizzando l’indice delle attività quotidiane ADL e<br>quello delle attività strumentali della vita quotidiana IADL e lo stato<br>nutrizionale, mediante il Mini Nutritional Assessment (MNA). Il numero di<br>farmaci prescritti ed assunti è stato utilizzato come misura della<br>polifarmacoterapia. Lo stato cognitivo è stato valutato mediante Mini Mental<br>State Examination (MMSE), aggiustando il punteggio per età e livello<br>d’istruzione mentre, per la valutazione delle funzioni cognitive nel follow-up,<br>abbiamo utilizzato il “The Telephone Interview of Cognitive Status” (TICS).<br>Per lo screening della depressione, è stata utilizzata la Geriatric Depression<br>Scale (GDS), a 15 domande. Abbiamo, inoltre, valutato la qualità del sonno<br>con un questionario specifico, validato. Nella valutazione dei risultati relativi<br>alla qualità del sonno, abbiamo escluso le pazienti che facevano uso di farmaci<br>in grado di interferire con il sonno (ad esempio, antiepilettici, analgesici<br>oppioidi, antidepressivi triciclici SSRI e sedativi). Per definire lo stato di<br>fragilità, abbiamo adattato, alla nostra casistica, i criteri di Balducci. Le<br>pazienti sono state definite “fragili” quando rispondevano ai criteri indicativi di<br>esaurimento delle riserve funzionali: età &gt; 85 anni, dipendenza in una o più<br>attività dell’ADL, presenza di 3 o più comorbidità e presenza di una o più<br>sindromi geriatriche. Infine, durante lo screening preoperatorio, per ciascuna<br>paziente è stato assegnato, da parte dell’anestesista, il punteggio ASA, in base<br>ai criteri della Società Americana di Anestesia.<br>Sei mesi dopo, lo stesso gruppo geriatrico ha rivalutato le pazienti sottoposte<br>ad intervento chirurgico mediante visita ambulatoriale o intervista telefonica,<br>ripetendo i questionari della CGA.<br>Da Maggio 2010 a Settembre 2011, sono state valutate 120 donne ≥ 65 anni.<br>La mediana dell’età era 77 anni (range 68-90 anni), il 13% delle pazienti<br>(15/120) presentava un’età &gt; 85 anni. In base all’indice di massa carporea<br>(IMC), il 3% delle pazienti risultava sottopeso (IMC&lt;19 Kg/m2), il 38% di<br>peso normale (IMC &lt;25 Kg/m2), il 24% sovrappeso (IMC 25-30 Kg/ m2) ed il<br>30% obeso (BMI ≥ 30 Kg/m2). La media dei valori di pressione arteriosa<br>sistolica (PAS) e diastolica (PAD) era rispettivamente di 136.4 ± 14.6 mmHg e<br>di 77.6±9.2 mmHg. In accordo con il valore target &lt; 140/90 mmHg<br>(“ACCF/HA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the<br>Elderly”), nel 61% e nel 98% delle pazienti, rispettivamente, la PAS e la PAD<br>risultavano adeguatamente controllate dalla terapia anti-ipertensiva in atto. Il<br>2,5% delle pazienti ha riferito di aver avuto un menarca precoce (&lt;12 anni).<br>L’89% delle donne (107/120) ha avuto almeno una gravidanza; la mediana del<br>numero di gravidanze per paziente è stata di 2 (range 1-8), il 98% a termine. La<br>mediana dell’età della menopausa è risultata di 50 anni (range 31-58 anni).<br>Approssimativamente, l’8% delle pazienti (9/120) ha fatto uso di terapia<br>ormonale sostitutiva per una durata, mediamente, di 9 anni (mediana 5 anni,<br>range 1-25 anni). Nella nostra coorte, confrontando donne con menarca<br>precoce (&lt;12 anni) e quelle con menarca dopo i 12 anni, non è stata riscontrata<br>una differenza significativa nel rischio di carcinoma mammario. Lo stesso<br>risultato è stato ottenuto confrontando l’impiego o meno dei contraccettivi<br>orali. Familiarità per carcinoma mammario è stata riportata nel 27% dei casi<br>(32/120); mentre storia familiare di altri tumori è stata riscontrata nel 48% dei<br>casi (57/120). Abitudine al fumo è stata documentata nel 22% dei casi (26/120)<br>(35± 20.8 pacchetti l’anno), il 58% (15/26) dei quali ancora fumatrici attive.<br>L’esposizione al fumo di tabacco è risultata significativamente associata alla<br>presenza di ipertensione arteriosa (HT) (p=0.003) e broncopneumopatia<br>cronica ostruttiva (BPCO) (p=0.002). L’assunzione di una mediana di 2<br>bicchieri di vino (rosso) al giorno (range 0-3) è stata osservata nel 35% delle<br>pazienti (42/120) (circa 261± 162 ml). L’apporto di vino, da lieve a moderato,<br>non è risultato associato ad un aumentato rischio di tumore al seno o di altre<br>malattie, anche se l’HT è risultata più prevalente fra le donne con consumo<br>regolare di vino rosso.<br>Adattando i criteri di Balducci per l’individuazione della fragilità, il 40% delle<br>pazienti è risultato fragile (6/15). La prevalenza complessiva delle limitazioni<br>funzionali, misurata dalle scale ADL ed IADL, è apparsa molto bassa nella<br>nostra popolazione (mediana ADL 6, range 1-6; mediana IADL 8, range 1-8),<br>indicando, nell’insieme, un buon grado di indipendenza. Rispettivamente il<br>30% (36/120) ed il 20% (24/120) delle pazienti è risultato dipendente in<br>almeno uno dei domini dell’ADL e dell’IADL. Il dominio più frequentemente<br>compromesso nell’ADL è stato quello relativo alla capacità di mantenere la<br>continenza (33/120; 28%). Al contrario, nella scala IADL sono state osservate<br>più limitazioni: il 13% delle pazienti (15/120) non era in grado di guidare/usare<br>mezzi di trasporto pubblico ed il 17% (20/120) di fare la spesa. L’età è risultata<br>significativamente ed inversamente correlata al punteggio IADL (p=0.01) e le<br>pazienti di età ≥ 85 anni hanno presentato un punteggio IADL più basso<br>(p&lt;0.01). Al contrario, non è stata osservata alcuna significativa correlazione<br>tra età ed ADL. Per quanto riguarda le funzioni cognitive, la mediana del<br>punteggio MMSE è risultata di 26.7 (range 3.4-30). Una paziente non è stata<br>inclusa nella valutazione per severa ipoacusia, 2 pazienti (2%) hanno riportato<br>un severo deficit cognitivo (MMSE&lt;18), già diagnosticato in precedenza ed in<br>corso di trattamento, mentre, un’alterazione cognitiva lieve/moderata (MMSE<br>18-24) è stata osservata in 17 casi (14%); il MMSE è risultato normale (&gt; 24)<br>in 100 casi (84%). Abbiamo osservato una significativa ed inversa correlazione<br>tra la distribuzione del MMSE e l’età (p=0.01); le pazienti di età ≥85 anni<br>hanno mostrato il punteggio più basso al MMSE (p=0.0005). Inoltre, il 64%<br>delle donne affette da fibrillazione striale (FA) ha presentato, rispetto a quelle<br>in ritmo sinusale (RS), un punteggio al MMSE indicativo di moderata/grave<br>compromissione delle funzioni cognitive (64% vs 10%, rispettivamente;<br>p&lt;0.0001). Comorbidità è stata riscontrata nell’88% delle pazienti (105/120);<br>in particolare, l’HT (75%), la dislipidemia (48%) e la patologia osteo-articolare<br>(osteoartrosi ed osteoporosi) (48%) sono risultate le patologie più frequenti.<br>L’indice di Charlson (mediana 6, range 4-15) è risultato significativamente<br>correlato sia con l’età (p&lt;0.0001) che con un più basso punteggio IADL<br>(p&lt;0.05). Tutte le pazienti sono risultate in trattamento con più farmaci e nel<br>56% dei casi (67/120) abbiamo documentato l’assunzione di più di tre<br>medicinali contemporaneamente. La mediana del numero di farmaci per<br>paziente è risultata di 4 (range 0-11). I farmaci più frequentemente prescritti<br>erano in ordine: farmaci cardiovascolari (96/120; 80%), ipocolesterolemizzanti<br>(27%; 32/120), quelli per il trattamento dell’osteoporosi (25%; 30/120) e le<br>benzodiazepine (21%; 25/120). Abbiamo osservato una significativa<br>correlazione tra età e polifarmacoterapia (p=0.001) e, come atteso, tra<br>comorbidità e polifarmacoterapia (p&gt;0.0001). In base al punteggio al MNA, lo<br>stato nutrizionale è risultato ottimale (punteggio ≥ 23) nel 93% delle pazienti<br>(112/120), mentre il 7% delle donne esaminate (8/120) ha presentato rischio di<br>malnutrizione (punteggio 17-23). E’ stata osservata una significativa<br>correlazione tra un punteggio al MNA indicativo di aumentato rischio di<br>malnutrizione e lo score ADL ed IADL (p=0.004 e p&lt; 0.0001,<br>rispettivamente), suggerendo il MNA come utile strumento per predire il<br>rischio di dipendenza. Inoltre, le pazienti con un più basso punteggio al MMSE<br>sono risultate a maggior rischio di malnutrizione (p=0.006). Infine, l’età<br>avanzata è emersa come significativo fattore predittivo di uno stato nutrizionale<br>più compromesso (p=0.03). La mediana del punteggio GDS è risultata di 3 (0-<br>13), riscontrando un quadro di depressione lieve/moderata (GDS 6-8) nel 14%<br>delle pazienti (16/118), mentre sintomi di depressione severa (GDS &gt;9) sono<br>stati osservati nel 7% dei casi (9/118) (dati mancanti in due casi per scarsa<br>collaborazione delle pazienti). Un punteggio GDS indicativo di depressione è<br>risultato significativamente correlato con la diagnosi del tumore (p=0.02) e con<br>la dipendenza in almeno una delle attività IADL (p&lt;0.001), oltre che con l’età<br>più avanzata (p=0.02). Sintomi e segni di insonnia sono stati osservati nel 32%<br>delle pazienti (32/101). La polifarmacoterapia (p=0.001), il punteggio GDS<br>(p=0.02) e la comorbidità (p=0.04) sono emersi come significativi fattori di<br>rischio di un’alterata qualità del sonno.<br>Il punteggio ASA (media 2.9± 0.5; mediana 3, range 2-4), assegnato per<br>ciascuna paziente durante la visita anestesiologica, è risultato<br>significativamente correlato ai seguenti parametri: età (p=0.02), FA (p= 0.002),<br>diagnosi di diabete mellito tipo 2 (T2DM) (p=0.01), cardiopatia ischemica<br>cronica (p=0.02), polifarmacoterapia (p&lt;0.01), dipendenza in almeno<br>un’attività IADL (p=0.02) e basso punteggio al MNA (p=0.007). Nel modello<br>di regressione logistica, includendo l’età, la FA, il T2DM, la cardiopatia<br>ischemica cronica, la polifarmacoterapia, la dipendenza in almeno un’attività di<br>base dell’IADL ed un basso MNA come variabili indipendenti, l’età è emersa<br>come l’unico significativo predittore del punteggio ASA (p=0.004). Inoltre, nel<br>modello di regressione logistica includente l’IADL come variabile dipendente<br>e l’età, la comorbidità, la polifarmacoterapia, i punteggi MMSE e GDS come<br>variabili indipendenti, il rischio nutizionale (p=0.04) e la comorbidità (p=0.01)<br>sono risultati i principali predittori di dipendenza.<br>Al controllo dopo 6 mesi, 90/120 donne valutate in condizioni basali (75%)<br>sono state sottoposte ad intervento chirurgico, 2 (1.7%) sono state considerate<br>ad elevato rischio e, quindi, non operate (importante comorbilità associata a<br>deficit cognitivo grave) mentre una paziente (0.8%) ha rifiutato il trattamento.<br>Il 98% (88/90) delle pazienti è stato sottoposto ad anestesia generale ed il 2%<br>(2/90) ad anestesia locale. Il 78% delle pazienti (70/90) è stato trattato con<br>chirurgia conservativa, mentre il 22% (20/90) con mastectomia. La durata<br>media dell’intervento è stata di 98.0±37 minuti ed è risultata significativamente<br>correlata con la strategia chirurgica (più lunga in caso di mastectomia; p=0.03).<br>La durata media dell’ospedalizzazione è stata di 2 giorni (range 0-4), risultando<br>significativamente più lunga per le pazienti trattate con mastectomia rispetto<br>alle altre (2.9±0.8 vs 2.2±1.0 giorni, rispettivamente; p=0.007) ed in caso di<br>anestesia generale (p=0.001). Al contrario, l’età avanzata, la fragilità, le<br>funzioni cognitive, la comorbidità e la polifarmacoterapia non modificavano la<br>durata media del ricovero. Complicanze nell’immediato decorso postoperatorio<br>sono state riportate nel 3% delle pazienti. In dettaglio, due pazienti<br>(2%) sono state rioperate, in anestesia locale, a causa di ematoma, mentre una<br>paziente ha riportato frattura malleolare provocata da caduta accidentale.<br>L’istologia definitiva è risultata diagnostica di carcinoma mammario nel 92%<br>dei casi, il carcinoma duttale è risultando l’istotipo più frequente (69% dei<br>casi). Multifocalità è stata riscontrata nel 38% dei casi. L’espressione dei<br>recettori per estrogeni (ER+) e progesterone (PgR+) è stata documentata,<br>rispettivamente, nell’88 e nel 75% dei tumori. La biopsia intra-operatoria del<br>linfonodo sentinella è risultata positiva nel 20% dei casi. Metastasi linfonodali<br>alla diagnosi sono state individuate nel 59% delle pazienti. Dopo l’intervento<br>chirurgico, il 3% (3/90) delle pazienti ha assunto terapia con tamoxifene ed il<br>14% (13/90) con inibitori dell’aromatasi; il 7% (6/90) delle pazienti è stato<br>sottoposto a chemioterapia adiuvante ed il 14% (13/90) a radioterapia postoperatoria,<br>mentre il 31% (28/90) è stato sottoposto a terapia combinata (radio<br>e chemioterapia o radioterapia e terapia medica o chemioterapia e terapia<br>medica). Il 31% delle pazienti risultava, al momento della rivalutazione, in lista<br>per trattamenti specifici. Durante il follow-up, una paziente è deceduta mentre<br>eseguiva la chemioterapia adiuvante ed un’altra ha avuto un ictus ischemico,<br>con completo recupero. Alla CGA basale, la prima paziente era risultata<br>totalmente indipendente nelle abilità quotidiane (ADL ed IADL), non depressa,<br>affetta da HT ed insufficienza renale cronica; la seconda risultava totalmente<br>indipendente, non depressa ed affetta da FA ed HT.<br>Nel follow-up, alcune pazienti sono state rivalutate mediante intervista<br>telefonica; in questi casi, non è stato possibile somministrare il MMSE, in<br>quanto richiesta una parte di esecuzione grafica. Pertanto, le funzioni cognitive<br>sono state esplorate mediante la TICS, che ha permesso di escludere, nel<br>periodo post-operatorio, gravi compromissioni cognitive. La mediana del<br>punteggio ADL è risultata di 6 (range 0-6), significativamente peggiorata<br>rispetto al valore basale (p=0.004); lo stesso andamento è stato osservato per il<br>punteggio IADL (mediana 8; range 0-8) (p&lt; 0.0001 vs valore basale). Il 41%<br>(37/90) delle pazienti è risultato dipendente per almeno un dominio della scala<br>ADL e il 40% (36/90) della scala IADL. La funzione ADL più frequentemente<br>alterata è risultata, come nella valutazione basale, la capacità di mantenere la<br>continenza (33/90; 37%, p&lt; 0.001 vs basale). Per quanto riguarda la scala<br>IADL, come per il basale, abbiamo riscontrato limitazioni significative nella<br>capacità di guidare/usare i trasporti pubblici (26% delle pazienti, 23/90) e di<br>fare la spesa (39%, 35/90) (p&lt;0.001 per entrambi vs basale). La qualità del<br>sonno è risultata peggiorata al follow-up (41% vs 32%, p&lt;0.0001), descrivendo<br>8 nuovi casi di insonnia (9%; 8/90). La polifarmacoterapia (p=0.02), la<br>comorbidità (p=0.005) ed il tipo di terapia adiuvante (p&lt;0.05) sono emersi<br>come fattori predittivi di un’alterata qualità del sonno. In particolare, il sonno è<br>risultato maggiormente compromesso nelle pazienti trattate con chemioterapia<br>e radioterapia (l’80% ed il 50% delle pazienti, rispettivamente, ha riferito<br>disturbi del sonno). Per quanto riguarda i sintomi depressivi, al follow-up,<br>abbiamo documentato, globalmente, un significativo miglioramento. Dopo<br>l’intervento chirurgico, sintomi depressivi sono stati rilevati nel 15% delle<br>pazienti rispetto al 21% dello screening basale (dati mancanti in un caso per<br>scarsa collaborazione). Nel dettaglio, 8 pazienti, risultate depresse alla<br>valutazione basale, hanno dimostrato un significativo miglioramento del<br>punteggio, al successivo follow-up (basale: mediana 7, range 6-9; follow-up:<br>mediana 3.5, range 1-5; p=0.01).<br>Per quanto riguarda lo stato nutrizionale, nel follow up, solo il 4% delle<br>pazienti (4/90) è risultato a rischio di malnutrizione (p&lt; 0.0001 vs basale); 3 lo<br>erano già alla CGA basale. Una paziente, considerata con adeguato stato<br>nutrizionale, è risultata a rischio di malnutrizione nel follow-up. In questo caso,<br>abbiamo suggerito corrette norme dietetico-alimentari e supplementazione<br>vitaminica, con significativo recupero. Come per la CGA basale, anche nel<br>follow-up, è stata osservata una significativa correlazione tra un punteggio del<br>MNA indicativo di stato nutrizionale inadeguato ed un più basso punteggio<br>ADL ed IADL (p&lt;0.0001, per entrambi), suggerendo che il MNA può essere<br>uno strumento valido per predire la disabilità anche post intervento chirurgico.<br>Nell’insieme, le pazienti anziane coinvolte nel nostro studio, hanno dimostrato<br>di avere un buon livello funzionale, in assenza di gravi disabilità. La<br>prevalenza di anziane fragili riscontrata è in linea con altri dati riportati in<br>letteratura e, considerando l’intera casistica, la fragilità non ha condizionato<br>negativamente la scelta del trattamento definitivo. La maggior parte delle<br>pazienti è apparsa, inoltre, completamente indipendente ed abile, in base al<br>punteggio ADL ed IADL. In particolare, le funzioni maggiormente<br>compromesse nei domini dell’ADL e dell’IADL sono smantenere la continenza, l’abilità di guidare/usare mezzi di trasporto pubblico<br>e la capacità di fare la spesa. Tali limitazioni sono risultate, alla CGA basale,<br>indipendenti dalla diagnosi di carcinoma mammario e significativamente<br>correlate con l&#39;età più avanzata. Quindi, i risultati del nostro studio sembrano<br>suggerire che la dipendenza osservata in alcuni domini dell’ADL e dell’IADL<br>sia determinata, in larga misura, dal normale processo di invecchiamento<br>(ridotta capacità visiva ed uditiva; limitazione funzionale per patologia<br>osteoarticolare degenerativa…) e non direttamente dalla patologia neoplastica.<br>Tuttavia, nel follow-up, abbiamo osservato una significativa riduzione del<br>punteggio alle scale ADL ed IADL. La compromissione ha riguardato gli stessi<br>domini, ma abbiamo osservato una maggior perdita di autonomia negli<br>spostamenti e nel fare la spesa, verosimilmente per un effetto della chirurgia di<br>per se (linfedema ed altre sequele post-operatorie tardive). Infatti, le pazienti<br>risultate disabili per i domini specifici dell’ADL ed IADL, hanno riferito,<br>durante la seconda valutazione, maggiore difficoltà di movimento del braccio<br>omolaterale al tumore nel periodo post-operatorio, a breve e medio termine.<br>Questo risultato suggerisce, quindi, l’opportunità di individuare ed attuare,<br>anche in itinere, un percorso di riabilitazione fisica post-intervento, allo scopo<br>di ottenere il recupero completo dell’autonomia nelle abilità quotidiane. La<br>prevalenza di demenza aumenta in modo esponenziale con l’età. L’incidenza di<br>disfunzione cognitiva è più alta nei pazienti anziani con cancro rispetto ai<br>soggetti di controllo appaiati per età, riscontrando maggiori difficoltà<br>nell’attenzione, nella concentrazione e nella memoria. Al contrario, i dati del<br>nostro studio documentano, nell’insieme, una bassa incidenza di deficit<br>cognitivo (solo 2 pazienti con severo deficit cognitivo, peraltro, già noto in<br>precedenza, e 17 lieve/moderata). Come atteso, anche nella nostra casistica,<br>l’età è emersa come il principale fattore predittivo di deficit funzionale<br>cognitivo. Inoltre, in accordo con recenti dati in letteratura, abbiamo osservato<br>una significativa correlazione tra diagnosi di FA e basso punteggio al MMSE,<br>suggerendo una possibile patologia microembolica. Nel follow-up, il<br>“Telephone Interview of Cognitive Status” ha permesso di escludere gravi<br>compromissioni cognitive. Inoltre, non è stata osservata alcuna correlazione tra<br>chemioterapia adiuvante e funzioni cognitive, in parte in disaccordo con quanto<br>riportato in letteratura. Tuttavia, è importante sottolineare che nel nostro studio,<br>con follow-up relativamente breve, la chemioterapia è stata proposta solo nel<br>7% dei casi e questo può aver in parte condizionato i risultati. Nella nostra<br>casistica abbiamo riscontrato un’elevata prevalenza (88%) di comorbidità.<br>L’elevato indice di comorbidità riscontrato è in linea con quanto già riportato<br>in pazienti affetti da carcinoma mammario. La comorbidità nel soggetto<br>anziano può limitare la possibilità di ottenere informazioni prognostiche (ad<br>esempio, tramite la dissezione linfonodale ascellare), determinare una<br>significativa restrizione delle opzioni di trattamento ed incrementare il rischio<br>di morte per tutte le cause. Infatti, un’elevato indice di comorbilità è stato<br>associato ad un incrementato rischio di morte per tutte le cause, emergendo<br>come un significativo fattore prognostico. In accordo, è stata recentemente<br>riportata in letteratura una ridotta sopravvivenza nelle donne affette da<br>carcinoma mammario in presenza di comorbidità. Nel nostro studio, tuttavia, in<br>considerazione sia della bassa prevalenza di mortalità (un solo caso) che del<br>breve follow-up (6 mesi), il possibile effetto della comorbidità sulla mortalità<br>non può essere chiaramente valutato. Comunque, abbiamo osservato una stretta<br>associazione tra comorbidità e dipendenza (IADL) oltre che tra comorbidità ed<br>età, incoraggiando una maggiore sorveglianza clinica nei confronti dei pazienti<br>più anziani, comorbidi, allo scopo di prevenire le disabilità. Una misura<br>indiretta della comorbidità è rappresentata dal numero di farmaci/paziente. La<br>polifarmacoterapia nell’anziano può rappresentare una causa iatrogena di<br>malattia; per tale motivo, è molto importante, nella CGA, valutare non solo il<br>carico farmacologico (numero di farmaci per paziente), ma anche<br>l’appropriatezza delle prescrizioni. In accordo con la maggior prevalenza di<br>HT, i farmaci più frequentemente prescritti sono risultati i farmaci<br>cardiovascolari ed i farmaci ipocolesterolemizzanti. Al contrario, nonostante<br>l’elevata prevalenza di malattie dell’osso (osteoporosi), abbiamo osservato una<br>inadeguata strategia terapeutica (solo nel 25% dei casi, veniva riferita<br>l’assunzione di vitamina D), confermando alcuni dati riportati in letteratura.<br>L’associazione tra specifiche categorie di farmaci, in particolare le<br>benzodiazepine ed il rischio di cadute nell’anziano è ben noto. Altrettanto noto<br>è l’abuso di benzodiazepine nella popolazione anziana e, in linea con questa<br>osservazione, anche nella nostra casistica abbiamo notato un’elevata<br>prevalenza di pazienti in terapia cronica con benzodiazepine (21%). Sebbene<br>non sia stata osservata nel nostro studio una significativa associazione tra<br>benzodiazepine e cadute, i nostri dati incoraggiano, comunque, a valutare<br>attentamente e possibilmente limitare ad un breve periodo l’appropriatezza di<br>tali prescrizioni, per prevenire non solo il rischio di cadute, ma anche di<br>fratture, descritto in associazione all’uso di inibitori dell’aromatasi, possibile<br>terapia adiuvante per il K mammario. In base al punteggio al MNA, lo stato<br>nutrizionale è risultato ottimale nella maggior parte delle nostre pazienti ed, in<br>accordo con la letteratura, abbiamo documentato una elevata prevalenza di<br>obesità e/o sovrappeso. E’ interessante sottolineare come l’associazione tra<br>elevato IMC dopo la diagnosi di carcinoma al seno e rischio di recidiva e di<br>mortalità (specifica e per tutte le altre cause) sia stata recentemente descritta.<br>Uno degli obiettivi della nostra valutazione è stato quello di promuovere un<br>corretto regime dietetico-alimentare sia nelle pazienti risultate a rischio di<br>malnutrizione (ottenendo un miglioramento del punteggio del MNA) che in<br>obese obese ed in sovrappeso. In tal caso, tuttavia, in considerazione del breve<br>follow-up, non abbiamo documentato una significativa riduzione del peso<br>corporeo, al momento della seconda valutazione. Inoltre, le pazienti con un più<br>basso punteggio al MMSE sono risultate a maggior rischio di malnutrizione;<br>questo dato enfatizza l’importanza di una precoce identificazione dello stato<br>nutrizionale nei soggetti con deficit cognitivi, per prevenire la carenza di<br>nutrienti ed intervenire prima dell’instaurarsi di processi patologici, quali ad<br>esempio, la sarcopenia. Diverse evidenze suggeriscono che l’età geriatrica è un<br>periodo della vita caratterizzato da elevata morbilità psichiatrica e la<br>depressione è uno dei principali disturbi descritti. Utilizzando la GDS quale<br>strumento per la valutazione del rischio di depressione, abbiamo riscontrato un<br>quadro indicativo di tale disturbo dell’umore nel 21% delle pazienti, risultati in<br>linea con quelli riportati in letteratura da altri autori [18% - 20%]. La<br>depressione era influenzata dalla dipendenza in almeno una delle attività<br>IADL, dall’età e dalla diagnosi di tumore al seno. E’ importante sottolineare<br>che, al momento del follow-up, in assenza di interventi specifici, abbiamo<br>osservato un miglioramento significativo del quadro depressivo, che potrebbe<br>essere messo in relazione alla riduzione della quota ansiosa legata all’attesa<br>dell’intervento chirurgico. L’insonnia cronica è un problema comune fra gli<br>anziani, troppo spesso considerati di difficile trattamento, nonostante<br>rappresentino la categoria con maggior necessità di intervento in tal senso:<br>correggere la qualità del sonno è un punto cruciale per migliorarne la qualità di<br>vita. Nella nostra casistica, sintomi e segni di insonnia sono stati osservati nel<br>32% della popolazione. Tra i fattori emersi come significativi predittori di<br>alterata qualità del sonno, abbiamo riscontrato la polifarmacoterapia (p=0.001),<br>la presenza di depressione (p=0.02) e la comorbidità (p=0.04). La qualità del<br>sonno è risultata lievemente peggiorata al momento del follow-up (41% vs<br>32%, p&lt;0.0001); tale dato è stato giustificato dal riscontro di 8 nuovi casi di<br>insonnia (9%; 8/90). In questa circostanza, la CGA si è dimostrata utile non<br>solo per la diagnosi dei nuovi casi, ma anche per programmare interventi di<br>recupero, che si sono concretizzati in suggerimenti per una corretta igiene del<br>sonno e/o l’assunzione di farmaci non-benzodiazepinici (per un breve periodo),<br>evitando possibili eventi avversi da benzodiazepine e correggendo l’abitudine<br>di assumerle cronicamente.<br>In conclusione, i nostri dati dimostrano un adeguato “performance status” con<br>buon livello di indipendenza ed una funzione cognitiva integra prima<br>dell’intervento chirurgico nelle donne anziane affetta da carcinoma mammario<br>e la rivalutazione post-chirurgica ha escluso significativi effetti dell’anestesia<br>e/o della chirurgica sulla loro autonomia funzionale. Pertanto, la valutazione<br>multidimensionale geriatrica rappresenta uno strumento valido per pianificare e<br>personalizzare il trattamento più opportuno basando la scelta sulla effettiva<br>vulnerabilità del paziente anziano, evitando così predeterminati, meno<br>aggressivi e/o incongrui trattamenti.<br>
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