• angio-TC torace
• diagnosi di embolia polmonare
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• scintigrafia polmonare da perfusione
• TEP acuta
• tromboembolia polmonare

INTRODUZIONE. La tromboembolia polmonare (TEP) è un’importante causa di morbilità e mortalità, e ancora largamente sottodiagnosticata. La Scintigrafia Polmonare da Perfusione (SPP) associata ad una Rx del torace e la TC con mezzo di contrasto sono considerati entrambi approcci adeguati alla diagnosi di TEP. L’esperienza clinica quotidiana suggerisce che nei pazienti in cui sono stati effettuati entrambi gli esami diagnostici si evidenziano talvolta discrepanze. Tuttavia, sono disponibili pochi dati di confronto diretto tra le due metodiche.
OBIETTIVI. Nella Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana (AOUP) è attiva una procedura aziendale che prevede di sottoporre a SPP/Rx del torace i pazienti con diagnosi TC di TEP allo scopo di ottenere un dato basale da utilizzare per il successivo follow-up. Questa situazione ci ha posto nella condizione di potere eseguire un confronto diretto tra le due metodiche, al fine di indagare l’accuratezza diagnostica della SPP/Rx del torace usando la TC come standard di riferimento, sia di valutare nel dettaglio la corrispondenza tra quadri TC (difetto di riempimento occludente, non occludente, etc.) e i rispettivi quadri scintigrafici (assenza di perfusione, ipoperfusione, etc.).
MATERIALI E METODI. Il presente studio è un’analisi retrospettiva dei pazienti con diagnosi TC di embolia polmonare che hanno effettuato successivamente una scintigrafia polmonare da perfusione (entro 48 ore), in un periodo compreso tra gennaio 2016 e dicembre 2017 ed ha i seguenti obiettivi: individuare un’associazione tra il risultato della SPP e determinate caratteristiche prese in esame, correlare le immagini TC e scintigrafiche attraverso un’analisi mirata segmento per segmento seguendo una legenda da noi costituita e calcolare la sensibilità della SPP. Sono stati applicati ristretti criteri di inclusione ed esclusione per redigere l’elenco definitivo dei pazienti. È stata eseguita una rilettura sia della TC basale, sia della scintigrafia più Rx torace con elaborazione di una legenda TC e una legenda SPP per raffigurare rispettivamente i rami arteriosi coinvolti da embolismo e lo stato di perfusione dei segmenti polmonari; sono stati inoltre annotati per ogni paziente: dati anagrafici, date di esecuzione delle due metodiche e intervallo di esecuzione e specifici parametri dell’una e dell’altra tecnica. In merito alla TC, la diagnosi di EP era confermata in accordo con le correnti linee guida ESC del 2014. In merito alla scintigrafia da perfusione, la diagnosi era confermata o esclusa in accordo con i criteri di lettura PISA-PED. Ai fini della comparazione tra immagine TC e immagine SPP, è stata da noi costituita un’ulteriore legenda che si pone l’obiettivo di stabilire la concordanza tra le due metodiche in ogni singolo segmento valutato. È stato successivamente considerato, per l’analisi finale, l’insieme dato dalla somma di tutti i segmenti analizzati.
RISULTATI. Nel periodo tra gennaio 2016 e dicembre 2017, 130 pazienti con diagnosi TC di EP hanno effettuato una SPP entro 48 ore. Applicando i criteri di inclusione ed esclusione, sono stati selezionati 43 pazienti, 22 di sesso femminile e 21 di sesso maschile; 22 SPP sono state eseguite entro 24 ore (51% del totale) dalla TC. Tra gli 87 pazienti esclusi, le caratteristiche principali alla TC motivo di esclusione sono state: spessore di acquisizione >2mm/2mm (25% del totale), mancata apnea (22%), fase di acquisizione venosa (21%), non completa scansione (16%) ed embolismo subsegmentario (18%). Un’elevata percentuale tra gli esami TC esclusi dallo studio sono stati giudicati non tecnicamente adeguati alla diagnosi di EP. Tutti questi pazienti (compresi i 43 pazienti inclusi nello studio) sono stati sottoposti a terapia anticoagulante e indirizzati al follow-up clinico-scintigrafico. Su 43 pazienti, 26 (60% del totale) erano asintomatici per EP (di cui 11 per follow up oncologico, 8 per follow up per altra patologia e 7 per riscontro di trombosi venosa profonda), mentre i restanti 17 erano sintomatici per EP (dispnea 59%, dolore toracico 47%, sincope 29%, emoftoe 17%). Su 26 pazienti asintomatici, 8 pazienti non presentavano né cancro né trombosi venosa profonda e 7 di questi aveva una positività segmentale alla TC. Su 43 SPP eseguite, 22 sono risultate positive (51% del totale), mentre 21 sono state definite, secondo i criteri di lettura PISA-PED, “negative per EP”; in particolare di queste 21, 16 erano “negative per EP, anormali” e 5 “negative per EP, normali”. Nessun paziente aveva uno scan “non diagnostico”. La positività TC più prossimale per ogni paziente è risultata di tipo segmentale nel 60% dei casi, lobare nel 14% e principale nel 26%. È risultata significativamente più elevata la probabilità di avere una SPP negativa in pazienti asintomatici (chi: 4,24; p= 0,03) e per positività più prossimale alla TC di tipo segmentale o lobare rispetto alla principale (chi: 5,25; p= 0,01) e nei pazienti senza emboli a carattere occludente alla TC (chi: 5,53; p= 0,01). Non è risultata statisticamente significativa l’associazione tra risultato scintigrafico e intervallo di esecuzione rispetto alla TC (chi: 1,13; p= 0,28). Dall’analisi approfondita delle immagini TC e delle immagini SPP e dall’utilizzo della legenda di concordanza TC/SPP segmento per segmento, è emerso un tasso elevato di discordanza tra le due metodiche (56% sul totale dei 700 segmenti analizzati). Inoltre, considerando i segmenti per cui il valore TC era diagnostico per EP (ovvero un embolo occludente solo parzialmente o completamente occludente il ramo arterioso) e con valore SPP non diagnostico per EP (ovvero un’ipoperfusione generica, una perfusione normale o forzata), si è osservato che il loro numero è maggiormente rappresentato in modo statisticamente significativo nelle SPP positive (chi: 10,26; p< 0,01). La sensibilità della SPP più Rx torace nella nostra casistica, prendendo come standard di riferimento la TC multidetettore con mezzo di contrasto, è del 51%; sale al 59% se consideriamo solo le SPP eseguite a 24 ore dalla TC, mentre arriva al 70% se consideriamo solo le SPP di pazienti sintomatici.
CONCLUSIONI. È risultato come spesso il ricorso alla terapia anticoagulante, gravata da un rischio di sanguinamenti clinicamente rilevanti del 1-2% annuo, sia somministrata sulla base di esami non appropriati per la diagnosi e senza considerare la clinica del paziente o ulteriori approfondimenti diagnostici. È risultata significativamente maggiore la probabilità di avere una SPP negativa in pazienti asintomatici, in caso di localizzazione segmentale o lobare dell’embolo alla TC e in assenza di emboli a carattere occludente. Dall’analisi mirata della concordanza TC/SPP segmento per segmento è stata evidenziata un’elevata percentuale di mancata concordanza (più della metà su 700 segmenti analizzati) e una probabilità maggiore di avere un “carico embolico” più elevato nelle SPP positive. La sensibilità della SPP risulta del 51%, del 59% se consideriamo solo le SPP a 24 ore dalla TC e del 70% se consideriamo solo i pazienti sintomatici. I reperti di questo studio pongono il problema dell’interpretazione del risultato e delle potenzialità di entrambe le metodiche, studi ulteriori di follow up sono necessari per definire l’utilizzo ottimale delle due tecniche diagnostiche.