• computer-assisted surgery

La simulazione chirurgica rappresenta una frontiera nello sviluppo di nuovi approcci per la didattica e per l’assistenza in molte branche della medicina. La possibilità offerta dalle moderne tecniche di imaging, insieme agli strumenti informatici di elaborazione dell’immagine, di produrre modelli di visualizzazione anatomica realistici, permette di simulare quadri operatori e procedure chirurgiche in maniera personalizzata. Questo consente in linea di principio di offrire la possibilità al chirurgo in fase di formazione di esercitarsi su casi chirurgici prima dell’accesso alla sala operatoria, come ai chirurghi esperti di pianificare procedure complesse.
L’acquisizione di immagini con tecniche di RMN o TC seguite da programmi di elaborazione informatica, consente di creare simulazioni di volumi solidi a partire da immagini bidimensionali. Questo permette la ricostruzione di organi e tessuti e di eventuali lesioni degli stessi.
La fibromatosi uterina è una patologia di grande frequenza nella popolazione femminile. La presenza di nodi di mioma disseminati all’interno del corpo uterino è causa di dolore, disturbi del ciclo, infertilità e abortività, nonché di una serie di patologie della gravidanza.
L’asportazione chirurgica dei miomi rappresenta un’opzione terapeutica spesso insostituibile. Il trattamento chirurgico per tale patologia è cambiato notevolmente nel corso degli ultimi dieci anni, grazie all’utilizzo sempre più frequente dell’approccio mini-invasivo laparoscopico o robot-assistito. Uno dei problemi cardinali di queste procedure è rappresentato dall’estrema variabilità delle manovre che devono essere eseguite durante una miomectomia, in considerazione della sede, del numero e delle dimensioni dei miomi da asportare. In questo senso ogni intervento è diverso dagli altri. La miomectomia laparoscopica è un intervento di particolare complessità chirurgica, a causa della lunghezza delle manovre di enucleazione, della perdita ematica dalle brecce di incisione sull’utero e della necessità di una destrezza particolare nel posizionamento delle suture. Inoltre la miomectomia conservativa ha l’obiettivo di ricostruire l’integrità anatomica e funzionale di un viscere che dovrà idealmente accogliere una gravidanza, per cui l’esecuzione di una chirurgia laparoscopica al tempo stesso completa, rapida e precisa rappresenta una delle sfide più impegnative per un chirurgo pelvico. La scelta della tipologia di approccio chirurgico (laparotomico vs mini-invasivo; isterectomia demolitiva vs miomectomia conservativa) in una paziente con fibromatosi uterina complessa è pertanto guidata dall’esperienza clinica e chirurgica del medico.
E’ verosimile che un sistema di simulazione chirurgica che permetta la ricostruzione del viscere uterino assieme alla visualizzazione della posizione, del numero e delle dimensioni dei miomi, possa essere utile per offrire un supporto decisionale pre-chirurgico. Inoltre, la presenza di una “mappa” della distribuzione dei miomi consultabile dal chirurgo durante l’intervento potrebbe rendere più semplice, rapida, sicura e completa la procedura di miomectomia.
L’obiettivo di questo lavoro di tesi è stato di sviluppare un sistema computer-assistito di ricostruzione tridimensionale dell’utero in alcuni casi di fibromatosi uterina, partendo da immagini RMN. Lo studio si è svolto in maniera prospettica, non randomizzata ed ha arruolato 18 pazienti che avevano eseguito RMN pre-operatoria, che sono state confrontate con 30 pazienti operate nello stesso periodo e che non avevano eseguito RMN. Le immagini ottenute dalla rielaborazione tridimensionale dell’utero delle 18 pazienti studiate sono state rese disponibili al chirurgo sia in fase pre- che intra-operatoria.
Parametri esaminati sono stati: 1) la sensibilità e specificità della tecnica di ricostruzione per la detezione e mappatura dei miomi, 2) la modificazione di indicazione chirurgica dopo visione pre-operatoria della ricostruzione tridimensionale (da LPT a LPS, da isterectomia a miomectomia conservativa), 3) le caratteristiche delle procedure operatorie (tempi, complicanze), 4) l’utilizzo delle ricostruzioni durante le procedure, 5) le caratteristiche della degenza e dell’outcome clinico generale delle pazienti.
La ricostruzione tridimensionale con identificazione dei miomi partendo da immagini RMN è stata possibile ed è risultata tecnicamente semplice e ripetibile. Inoltre, ha dimostrato evidente superiorità in termini di sensibilità e specificità rispetto al classico esame di ecografia transvaginale (sensibilità: 97% vs. 62%; specificità: 98% vs. 76%) per l’identificazione e la mappatura dei miomi, come risulta dal confronto con l’immagine chirurgica o con l’analisi del pezzo operatorio.
La valutazione pre-operatoria della ricostruzione tridimensionale ha condotto ad un cambiamento di indicazione chirurgica, favorevole alla paziente, da cielo aperto a tecniche mini-invasive (22,2% delle pazienti) e da procedure demolitive a procedure conservative (31,2% dei casi). Non ci sono state conversioni d’intervento dopo la pianificazione definitiva, con il 100% delle procedure condotte a termine secondo il piano stabilito. Anche se gli interventi eseguiti in pazienti che avevano ricevuto la ricostruzione erano tecnicamente più complessi, non ci sono state nei due gruppi differenze in termini di durata totale dell’intervento, di variazione dei valori di ematocrito e di emoglobina, di durata di degenza post-operatoria o di eventuale iperpiressia.
L’utilizzo intra-operatorio della ricostruzione tridimensionale è stata direttamente associata alla complessità della fibromatosi. Questo utilizzo è stato responsabile, almeno nei casi di minor complessità, che sono più facilmente paragonabili, ad una riduzione dei tempi medi per l’enucleazione di ogni singolo mioma (48 minuti vs. 67 minuti nei controlli).

Concludendo, la ricostruzione tridimensionale di quadri di fibromatosi uterina è tecnicamente fattibile. La tecnica permette l’identificazione e la localizzazione dei miomi con un elevato grado di sensibilità e specificità. Sono stati ottenuti diversi vantaggi clinici dall’utilizzo di tale metodica in questo piccolo studio, con il principale beneficio di poter rendere conservativi od eseguibili in modo mini-invasivo interventi chirurgici con elevato grado di complessità, o di velocizzare le procedure di asportazione dei miomi.

In un prossimo futuro ci proponiamo di testare la validità e l’impatto chirurgico e clinico di questa tecnica avanzata di imaging nel campo della fibromatosi uterina con uno studio randomizzato, per valutare su una casistica più ampia e validare i risultati ottenuti in questo studio di fattibilità.