• carcinoma differenziato della tiroide
• terapia radio-metabolica
• tireoglobulina

Introduzione: Il carcinoma differenziato della tiroide (DTC) deriva dall’epitelio follicolare e rappresenta la più frequente neoplasia maligna del sistema endocrino. Il tumore ha un’incidenza maggiore nel sesso femminile, e può presentarsi con diverse varianti istologiche di cui le più frequenti sono il carcinoma papillare (~80%) e il carcinoma follicolare (~20%). I principali fattori di rischio identificati per il DTC sono rappresentati da: esposizione a radiazioni ionizzanti, carente apporto alimentare di iodio, preesistente malattia tiroidea, malattie familiari, fattori ormonali. Le principali mutazioni genetiche coinvolte nello sviluppo del DTC sono rappresentate da BRAFV600E, riarrangiamenti RET/PTC e mutazioni del gene RAS. Il trattamento iniziale del DTC, prevede l’esecuzione di un intervento chirurgico di tiroidectomia totale seguito dalla terapia radiometabolica ablativa con 131I. Il follow up dei pazienti con DTC, prevede l’esecuzione di una terapia soppressiva con levotiroxina (L-T4) al fine di sopprimere la secrezione ipofisaria di TSH, il quale ha effetti sulla crescita e riproduzione delle cellule epiteliali. Allo stato dell’arte, la remissione clinica e biochimica di malattia è definita da valori di tireoglobulina dopo stimolazione con TSH umano ricombinante (rhTSH-Tg) < 1ng/ml o, sulla base di recenti lavori della letteratura, di tireoglobulina dosata in terapia soppressiva con metodica ultrasensibile (TgUs) ≤0.1/≤0.3 ng/ml, in assenza di anticorpi antitireoglobulina (AbTg) e di negatività per recidiva/persistenza di malattia dell’ecografia del collo. Valori di rhTSH-Tg >2 ng/ml o di TgUs >1 ng/ml indicano una possibile persistenza/recidiva di malattia e richiedono ulteriori indagini diagnostiche. Sebbene oggi sia ben noto il ruolo che la Tg riveste nel follow-up del paziente con DTC, è meno noto il suo possibile significato prognostico nel periodo che intercorre tra l’intervento chirurgico e il trattamento radiometabolico a scopo ablativo del residuo tiroideo, specialmente in pazienti eutiroidei.
Scopo dello studio: Lo studio si propone di identificare quali fattori possano essere predittivi di remissione clinica valutati prima dell’ablazione e in eutiroidismo, con particolare riguardo al ruolo della Tg; si propone inoltre di valutare la predittività del test di stimolo con rhTSH al momento dell’ablazione nel distinguere pazienti che andranno in remissione clinica rispetto a quelli a quelli che avranno bisogno di ulteriori trattamenti; infine si propone, sulla base dei risultati, l’introduzione di un possibile nuovo algoritmo diagnostico-terapeutico per pazienti con DTC a basso e medio rischio, che potrebbe essere d’ausilio nel verificare se pazienti con fattori prognostici favorevoli possano evitare il trattamento radiometabolico.
Pazienti e metodi: Sono stati valutati i dati di 250 pazienti afferiti presso il Dipartimento di Endocrinologia dell’Università degli Studi di Pisa tra il 2010 e il 2011 per eseguire la terapia radiometabolica ablativa con 30 mCi di 131I dopo stimolo con rhTSH. I parametri valutati sono stati, sesso, età, istologia, TNM, dissezione profilattica comparto centrale, multifocalità, linfonodi metastatici all’istologia, ecografia suggestiva per metastasi linfonodali al momento dell’ablazione, staging, Tg in terapia soppressiva con L-T4 al momento della ablazione, Tg al 3° giorno dopo lo stimolo con rhTSH, captazione alla 3a ora, captazione alla 24a ora, scintigrafia totale corporea post-ablazione, luogo dell’intervento, TgUs in terapia soppressiva del TSH dopo 12 mesi di follow up.
Risultati: una TgUs non dosabile (<0.1 ng/ml) in terapia soppressiva al momento dell’ablazione rappresenta un fattore altamente predittivo di remissione di malattia dopo 12 mesi di follow-up, così come un valore indosabile (<0.5 ng/ml) di Tg dopo 48 ore dalla somministrazione di rhTSH. L’assenza di linfonodi metastatici all’esame ecografico al momento dell’ablazione, ma non all’esame istologico, e bassi valori (<2%) di captazione alla 3a ora correlano con la remissione dopo 12 mesi di follow up.
Conclusioni: Nel nostro studio, il principale fattore predittivo di remissione/persistenza di malattia dopo 12 mesi, è il valore di TgUs al momento dell’ablazione. Il test di stimolo con rhTSH, e in particolare la Tg al 3° giorno, è utile nel predire la probabilità di remissione di malattia dopo 12 mesi. I pazienti con DTC a rischio intermedio, dunque, che presentano valori di TgUs <0.1 ng/ml, con ecografia del collo negativa per persistenza/recidiva di malattia, al momento dell’ablazione potrebbero in futuro evitare il trattamento radiometabolico ed eseguire un periodico follow-up clinico, laboratoristico e strumentale al fine di valutare l’andamento di malattia nel tempo. L’algoritmo proposto servirà per uno studio prospettico volto a definire se davvero pazienti con tali caratteristiche possono evitare la terapia radioablativa.