• citoriduzione
• chirurgia citoriduttiva
• hipec
• chemioterapia ipertermica intraperitoneale
• chip
• cytoreduction
• hyperthermic intraperitoneal chemotherapy
• cytoreductive surgery
• peritoneal carcinosis
• carcinosi peritoneale
• metastasi peritoneali
• peritoneal metastases

Introduzione Le carcinosi peritoneali sono un insieme di condizioni patologiche determinate da un interessamento neoplastico della sierosa peritoneale. Esse sono un gruppo eterogeneo per eziologia e patogenesi, tuttavia sono accomunate da ca- ratteristiche cliniche simili, dalla relativa mancanza di trattamenti efficaci e da una prognosi infausta.
In casi molto selezionati, in cui la malattia neoplastica (primitiva o secondaria) interessa solo o in prevalenza il peritoneo, è possibile ricorrere ad un intervento combinato di citoriduzione chirurgica e chemioterapia intraperitoneale ad alta tem- peratura (CRS-HIPEC). Tale intervento permette di ottenere, se svolto in centri ad alta specializzazione ed esperienza, importanti risultati in termini di sopravvivenza, tempo libero da malattia e qualità della vita.
Obiettivo Analizzare retrospettivamente un campione di pazienti sottoposti ad intervento di CRS-HIPEC a livello monocentrico. Lo studio è finalizzato alla descri- zione del campione preso in esame attraverso le variabili di competenza chirurgica, alla ricerca di fonti di variabilità all’interno delle coorti, di fattori di rischio che condizionino la sopravvivenza dei pazienti e al confronto dei risultati ottenuti con la letteratura.
Materiali e metodi Il campione preso in esame comprende i pazienti sottoposti a trattamento di CRS-HIPEC presso la Sezione Dipartimentale di Chirurgia Generale e Peritoneale - Centro Clinico di Chirurgia del Peritoneo dell’Azienda Ospedaliero- Universitaria Pisana nel periodo tra novembre 2016 e agosto 2021 (n=152). Le variabili prese in considerazione sono età al momento del trattamento, sesso, pato- logia neoplastica primitiva, numero di sedi coinvolte a livello peritoneale, peritoneal cancer index (PCI), farmaco utilizzato per la HIPEC, completezza di citoriduzione, tassi di complicanze precoci, tardive e di mortalità, dolore postoperatorio (attraver- so scala VAS, scala visuo-analogica), numero di giorni di degenza postoperatoria, overall survival (OS), recurrence-free survival (RFS), overall survival rate (OSR) a 1, 3 e 5 anni post-trattamento.
Il test di Kolmogorov-Smirnov è stato impiegato per verificare la normalità di di- stribuzione delle variabili scalari. I test non parametrici di Mann-Whitney e Kruskal- Wallis sono stati impiegati per rilevare differenze significative tra le distribuzioni delle variabili tra coorti del campione. I test di regressione univariata e multivariata di Cox sono stati impiegati per ricercare fattori di rischio condizionanti OS e RFS dei pazienti.
La ricerca bibliografica degli studi di efficacia del trattamento CRS-HIPEC è stata effettuata ricercando gli articoli completi su piattaforma MEDLINE.
Risultati L’età mediana al trattamento è stata 62 anni (intervallo interquartile, IQR 53-69); la percentuale di maschi 24,8%. I tumori primitivi all’origine della carcinosi sono carcinoma ovarico epiteliale (EOC) 51,3%, carcinoma gastrico (GC) 15,8%, carcinoma del colon-retto (CRC) 15,1%, pseudomixoma peritonei (PMP) 8,6%, mesotelioma peritoneale maligno (MPM) 5,9% e miscellanea nel 3,9%.
Il numero di sedi coinvolte era 2 (IQR 1-3), il PCI mediano 10 (4-15), i farmaci utilizzati erano cisplatino (66% dei casi), mitomicina C (32%) e doxorubicina (2%). La completezza di citoriduzione è stata di tipo CC-0 (assenza di residuo macro- scopico) nell’88,4% dei casi, CC-1 (noduli residui del diametro fino a 2,5 mm) nel 12,5% dei casi e CC-2 (noduli residui fino a 2,5 cm) nel 3,3% dei casi. Complicanze precoci (entro 30 giorni dall’intervento) si sono manifestate nel 32,2% dei casi, tar- dive (dopo 30 giorni dall’intervento) nel 7,9% dei casi. La mortalità è stata dello 0,007% (un solo caso). Il dolore postoperatorio mediano misurato con scala VAS è stato 4 (IQR 3-5) e il numero mediano di giorni di degenza 12 (IQR 10-15). La OS mediana è stata 23 mesi (IQR 14-39) e la RFS mediana 14 mesi (IQR 5-25). I tassi di sopravvivenza a 1, 3 e 5 anni sono stati rispettivamente dell’81%, 31,8% e 4,1%.
I valori mediani di OS e RFS per patologia primitiva sono risultati essere 23,6 m (IQR 7,4-54,3) e 25,9 m (17,7-41,0) per MPM, 23,2 m (20,1-33,0) e 22,1 m (11,4-33,2) per PMP, 19,7 m (12,8-25,7) e 4,6 m (2,4-10,5) per CRC, 12,6 m (4,7-25,0) e 4,8 m (1,4-15,2) per GC e 33,8 m (17,4-46,1) e 15,8 m (7,8-29,4) per EOC.
Il confronto tra coorti del campione in base alla sede del tumore primitivo ha mostrato differenze significative per quanto riguarda OS e PFS. In particolare sono significativamente differenti le distribuzioni di OS tra GC e EOC (p<0,001) e di RFS tra CRC ed EOC (p=0,017), CRC e PMP (p=0,028), CRC e MPM (p=0,034), GC e EOC (p=0,016), GC e PMP (p=0,037), GC e MPM (p=0,037).
Il confronto dei suddetti dati con i risultati presenti in letteratura mostra una buona compatibilità per le patologie prevalenti nel campione (EOC e GC), mentre si ha un discostamento per quanto riguarda CRC, MPM e PMP.
La ricerca di fattori di rischio che condizionano una peggiore OS sono risultati essere GC (p=0,03, Exp(B)=5,01), PCI (p=0,002; Exp(B)=1,05), completezza di citoriduzione (p<0,001; Exp(B)=2,46), giorni di degenza (p=0,01; Exp(B)=1,04), Complicanze precoci (p=0,02;
Exp(B)=1,77), Dolore VAS (p=0,05; Exp(B)=1,14), RFS (p<0.001; Exp(B)=0,88). MPM (p=0,01, Exp(B) non calcolato) risulta condizionare una OS migliore. L’ana- lisi multivariata di Cox ha dimostrato che tra quelli sopracitati, quelli indipendenti sono complicanze precoci (p=0,05), RFS (p<0,001), MPM (p=0,004).
Per quanto riguarda la RFS, i fattori di rischio associati ad una sopravvivenza libera da malattia minore sono risultati essere CRC (p=0,02; Exp(B)=6,10), PCI (p<0,001; Exp(B)=1,05), Citoriduzione (p<0,001; Exp(B)=2,82), Complicanze pre- coci (p=0,02; Exp(B)=1,32), Dolore VAS (p=0,05, Exp(B)=1,13). MPM (p=0,003, Exp(B) non calcolato) risulta essere associato ad una RFS migliore. L’analisi multi- variata di Cox ha dimostrato che tra quelli sopracitati, quelli indipendenti sono PCI (p=0,007), Citoriduzione (p<0,001), MPM (p=0,01), GC (p=0,02).
Discussione I risultati descrittivi del campione mostrano come vi sia compati- bilità tra i dati di sopravvivenza ottenuti nel nostro campione e quelli riportati in letteratura, soprattutto per quanto riguarda EOC e GC. Il discostamento che si os- serva tra i risultati che riguardano le altre patologie (CRC, MPM, PMP) può essere spiegato data la bassa numerosità campionaria e il tempo di follow-up relativamente breve: molti dei pazienti sono stati trattati negli ultimi anni e sono ancora in vita, ma il loro contributo in termini di OS, RFS e OSR risulta ancora minimo rispetto alle aspettative di vita che ci si aspettano dalla letteratura.
I fattori di rischio individuati per quanto riguarda il nostro campione possono e devono indirizzare il clinico sulle scelte terapeutiche e di selezione del paziente da sottoporre all’intervento di CRS-HIPEC e nel follow-up.
Conclusioni I dati ottenuti dal presente studio sono preliminari date la bassa numerosità del campione e la sua eterogeneità interna. Il fatto che si tratti di uno studio monocentrico indica che i risultati ottenuti rispecchino le qualità del Centro e non risentano di variabilità esterne. Tuttavia, ulteriori studi multicentrici possono portare a risultati più solidi grazie ad un aumento della numerosità del campione e a una più ristretta selezione dello stesso sulla base di specifiche caratteristiche.
Il presente studio apre anche le porte a studi prospettici in cui siano definiti criteri di inclusione più restrittivi per valutare a livello prognostico l’impatto delle singole variabili prese in esame sull’outcome dei pazienti.