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Tesi etd-09082010-231948


Thesis type
Tesi di laurea specialistica LC6
Author
GIOVANNINI, LISA
URN
etd-09082010-231948
Title
Epidemiologia dell'iperparatiroidismo secondario nell'area vasta della Toscana Nord-Ovest
Struttura
MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Prof. Barsotti, Giuliano
Parole chiave
  • Emodialisi e dialisi peritoneale
  • terapia dell'iperparatiroidismo secondario
  • Ecografia con ecocolordoppler
Data inizio appello
19/10/2010;
Consultabilità
parziale
Data di rilascio
19/10/2050
Riassunto analitico
INTRODUZIONE<br>Nei pazienti con CKD, l’sHPT è una risposta adattativa che viene scatenata dalle alterazioni persistenti dei meccanismi che controllano l’omeostasi del Ca, del P e della Vitamina D. La persistente stimolazione delle cellule paratiroidee nel paziente con CKD innesca un processo d’iperplasia e di selezione di cloni cellulari con ridotta densità di CaR e VDR. Nell’sHPT severo l’iperplasia può diventare monoclonale configurando un vero e proprio disordine della crescita cellulare (iperparatiroidismo terziario). L’iperplasia ghiandolare non interessa in modo uniforme tutti i pazienti con CKD e, nello stesso paziente, non interessa in modo omogeneo tutte paratiroidi. Pertanto, è logico ipotizzare che nella patogenesi dell’sHPT vi sia anche un coinvolgimento di fattori genetici al momento in gran parte sconosciuti.<br>Negli studi epidemiologici la prevalenza dell’sHPT viene derivata dal dosaggio dei parametri del metabolismo minerale e dai valori del i-PTH circolante. In base a questi parametri la prevalenza segnalata varia dal 20-30% [19] fino al 47-50% [20, 21].<br>Le recenti linee guida K-DIGO [117] sul metabolismo minerale suggeriscono di valutare il P, il Ca ed il deficit relativo di vitamina D nei pazienti con livelli circolanti di i-PTH superiori alla norma. Le stesse affermano però che il valore ottimale di i-PTH nel paziente con CKD stadio 3–5 non è noto e che il valore ottimale nei pazienti in MHD e PD dovrebbe essere compreso fra due e nove volte il limite superiore della norma (ossia fra 150 e 650 pg/dl) (evidenza 2C). Il range di valori del i-PTH proposti nelle linee guida è conseguenza della conoscenza lacunosa e parziale della fisiopatologia dell’sHPT, ma introduce una notevole confusione in quanto la terapia dell’sHPT viene comunemente basata sulla determinazione periodica dei parametri del metabolismo minerale e dei livelli circolanti di i-PTH.<br>Anche il dosaggio del i-PTH circolante crea a sua volta molte insicurezze a causa della grande variabilità biologica della molecola e della variabilità preanalitica ed analitica. La variabilità preanalitica del PTH-i dipende dalla diversità biologica intra ed interindividuale dell’ormone (sesso, età, familiarità), dal ritmo di secrezione (circadiano e pulsatile), dalla tipologia del prelievo, dai tempi e dalle modalità di conservazione del campione ematico. La variabilità analitica è invece ascrivibile all’eterogeneità della molecola, all’interferenza di anticorpi ed, in modo particolare, alle differenze di calibrazione fra i metodi di dosaggio disponibili in commercio [171].<br>Nella realtà clinica i dati bioumorali non sono sempre in grado di fornire informazioni precise sulla gravità, sulla progressione dell’sHPT e sul grado di coinvolgimento morfologico delle ghiandole. Infatti, non è infrequente osservare nei pazienti con CKD in fase 5 un’incongruenza fra i valori del i-PTH circolante e assenza di ghiandole iperplastiche. In questi casi la mancata corrispondenza fra dati bioumorali e morfologici può dipendere: 1) dall’inadeguatezza della terapia; 2) dalla mancanza di compliance; 3) dai falsi negativi dell’ecografia; 4) da un errore analitico del i-PTH. <br>Per questo se il i-PTH risulta ripetutamente &gt;400-500 pg/ml bisogna eseguire un US/CD per documentare la presenza di ghiandole iperplastiche. Da questo deriva che il ruolo primario dell’ecografia è quello di integrare la diagnosi clinica e umorale con una diagnosi morfologica definendo numero, sede e volume delle ghiandole iperplastiche. La scintigrafia andrebbe riservata ai casi in cui l’aumento persistente dell’i-PTH si associa ad una US/CD ripetutamente negativa. <br><br>RIASSUNTO ANALITICO<br>Nei pazienti con malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, CKD) l’iperparatiroidismo secondario (secondary hyperparathyroidism, sHPT) è una risposta adattativa che viene scatenata dalle alterazioni persistenti dei meccanismi che controllano l’omeostasi del Calcio (Ca), del fosforo (P) e della vitamina D. Negli studi epidemiologici la prevalenza dell’sHPT viene derivata dal dosaggio dei parametri del metabolismo minerale e dai valori dell’i-PTH circolante. In base a questi parametri la prevalenza segnalata varia dal 20-30% fino al 47-50%. L’obiettivo primario di questo studio è stato quello di tracciare l’epidemiologia di una coorte di pazienti in emodialisi (MHD) e dialisi peritoneale (DP). Gli obiettivi secondari dello studio sono stati: 1) integrare i dati bioumorali e farmacologici con i dati morfologici ottenuti con l’esame US/CD; 2) stabilire la correlazione fra sHPT biochimico e sHPT morfologico; 3) valutare la correlazione fra Spessore Medio intimale (IMT) carotideo e grado di severità dell’sHPT bioumorale e morfologico. Sono stati arruolati complessivamente 285 pazienti, 190 maschi e 95 femmine, 275 in MHD e 10 in PD. Tutti i pazienti arruolati sono stati sottoposti a esame US/CD della loggia tiroidea/paratiroidea e dei vasi epiaortici. L’esame è stato eseguito da due operatori esperti, in singolo cieco (ICC-intrapersonale 0.95, ICC-interpersonale 0.91). Lo studio dei parametri ecografici e color Doppler è stato preceduto dalla compilazione di un case report format che prevedeva la raccolta di dati epidemiologici. <br>Nella popolazione dialitica arruolata nello studio l’età dialitica media era di 67.4 ± 75.7 mesi e l’età predialitica di 96.7 ± 88.0 mesi. Il Ca sierico non corretto era 9,0 ± 0,8 mg/dl, il P 4,7 ± 1,5 mg/dl, il prodotto Ca x P 42,7 ± 14,3 mg2/dl2, l’ALP 128,7 ± 89,9 UI/l ed il i-PTH 284,7 ± 222,7 pg/ml. <br>La prevalenza dell’sHPT biochimico è del 36,8% (105 pazienti su 285) mentre la prevalenza dell’sHPT morfologico risulta del 28,1% (80 pazienti su 285).<br>In base ai valori di riferimento consigliati dalle linee guida K-DOQI, 180 pazienti mostravano valori di i-PTH ≤300 pg/dl (152.3 ± 79.3 pg/ml) e 105 pazienti valori di i-PTH &gt;300 pg/dl (509.3 ± 206.8 pg/ml). I valori del Ca e dell’ALP non differivano significativamente mentre il P e il prodotto Ca x P differivano in modo significativo (P 4.6 ± 1.5 mg/dl vs 4.9 ± 1.5mg/dl, p = 0.02; Ca x P 41.3 ±13.6 mg2/dl2vs 44.8 ± 15.2 p = 0.03). <br>L’esame US/CD ha evidenziato complessivamente 134 paratiroidi in 80 pazienti: 49 (61,2%) di questi mostravano valori di i-PTH &gt;300 pg/ml e 31 (39.8%) valori di i-PTH ≤300 pg/ml. 57/205 (27,8%) pazienti mostravano valori di i-PTH &gt;300 pg/ml in assenza di paratiroidi iperplastiche all’esame ecografico.<br>La correlazione fra i livelli di i-PTH e il volume complessivo ghiandolare mostrava un andamento lineare (R2 = 0.1365, p = 0.001) indipendentemente dalla terapia in atto (Volume ghiandolare = 0.8995 * (i-PTH) + 15.3). La valutazione bioumorale associata all’esame morfologico è il modo più completo per porre la diagnosi di sHPT. Per questo se il i-PTH circolante risulta ripetutamente &gt;400-500 pg/ml bisogna eseguire un US/CD per documentare l’eventuale presenza di ghiandole iperplastiche.<br>I valori di IMT nella popolazione studiata erano nettamente patologici (0,97 ± 0,26 mm) ma non mostravano alcuna correlazione sia con i valori di i-PTH che con la presenza di paratiroidi iperplastiche. I pazienti che presentavano CKD da etiologia vascolare aterosclorotica cronica e diabetica mostravano un IMT medio di 1.1 ± 0.3mm mentre i restanti pazienti un IMT medio di 0.8 ± 0.2 mm (p &lt;0.01).<br>
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