• Ecografia con ecocolordoppler
• Emodialisi e dialisi peritoneale
• terapia dell'iperparatiroidismo secondario

INTRODUZIONE
Nei pazienti con CKD, l’sHPT è una risposta adattativa che viene scatenata dalle alterazioni persistenti dei meccanismi che controllano l’omeostasi del Ca, del P e della Vitamina D. La persistente stimolazione delle cellule paratiroidee nel paziente con CKD innesca un processo d’iperplasia e di selezione di cloni cellulari con ridotta densità di CaR e VDR. Nell’sHPT severo l’iperplasia può diventare monoclonale configurando un vero e proprio disordine della crescita cellulare (iperparatiroidismo terziario). L’iperplasia ghiandolare non interessa in modo uniforme tutti i pazienti con CKD e, nello stesso paziente, non interessa in modo omogeneo tutte paratiroidi. Pertanto, è logico ipotizzare che nella patogenesi dell’sHPT vi sia anche un coinvolgimento di fattori genetici al momento in gran parte sconosciuti.
Negli studi epidemiologici la prevalenza dell’sHPT viene derivata dal dosaggio dei parametri del metabolismo minerale e dai valori del i-PTH circolante. In base a questi parametri la prevalenza segnalata varia dal 20-30% [19] fino al 47-50% [20, 21].
Le recenti linee guida K-DIGO [117] sul metabolismo minerale suggeriscono di valutare il P, il Ca ed il deficit relativo di vitamina D nei pazienti con livelli circolanti di i-PTH superiori alla norma. Le stesse affermano però che il valore ottimale di i-PTH nel paziente con CKD stadio 3–5 non è noto e che il valore ottimale nei pazienti in MHD e PD dovrebbe essere compreso fra due e nove volte il limite superiore della norma (ossia fra 150 e 650 pg/dl) (evidenza 2C). Il range di valori del i-PTH proposti nelle linee guida è conseguenza della conoscenza lacunosa e parziale della fisiopatologia dell’sHPT, ma introduce una notevole confusione in quanto la terapia dell’sHPT viene comunemente basata sulla determinazione periodica dei parametri del metabolismo minerale e dei livelli circolanti di i-PTH.
Anche il dosaggio del i-PTH circolante crea a sua volta molte insicurezze a causa della grande variabilità biologica della molecola e della variabilità preanalitica ed analitica. La variabilità preanalitica del PTH-i dipende dalla diversità biologica intra ed interindividuale dell’ormone (sesso, età, familiarità), dal ritmo di secrezione (circadiano e pulsatile), dalla tipologia del prelievo, dai tempi e dalle modalità di conservazione del campione ematico. La variabilità analitica è invece ascrivibile all’eterogeneità della molecola, all’interferenza di anticorpi ed, in modo particolare, alle differenze di calibrazione fra i metodi di dosaggio disponibili in commercio [171].
Nella realtà clinica i dati bioumorali non sono sempre in grado di fornire informazioni precise sulla gravità, sulla progressione dell’sHPT e sul grado di coinvolgimento morfologico delle ghiandole. Infatti, non è infrequente osservare nei pazienti con CKD in fase 5 un’incongruenza fra i valori del i-PTH circolante e assenza di ghiandole iperplastiche. In questi casi la mancata corrispondenza fra dati bioumorali e morfologici può dipendere: 1) dall’inadeguatezza della terapia; 2) dalla mancanza di compliance; 3) dai falsi negativi dell’ecografia; 4) da un errore analitico del i-PTH.
Per questo se il i-PTH risulta ripetutamente >400-500 pg/ml bisogna eseguire un US/CD per documentare la presenza di ghiandole iperplastiche. Da questo deriva che il ruolo primario dell’ecografia è quello di integrare la diagnosi clinica e umorale con una diagnosi morfologica definendo numero, sede e volume delle ghiandole iperplastiche. La scintigrafia andrebbe riservata ai casi in cui l’aumento persistente dell’i-PTH si associa ad una US/CD ripetutamente negativa.

RIASSUNTO ANALITICO
Nei pazienti con malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, CKD) l’iperparatiroidismo secondario (secondary hyperparathyroidism, sHPT) è una risposta adattativa che viene scatenata dalle alterazioni persistenti dei meccanismi che controllano l’omeostasi del Calcio (Ca), del fosforo (P) e della vitamina D. Negli studi epidemiologici la prevalenza dell’sHPT viene derivata dal dosaggio dei parametri del metabolismo minerale e dai valori dell’i-PTH circolante. In base a questi parametri la prevalenza segnalata varia dal 20-30% fino al 47-50%. L’obiettivo primario di questo studio è stato quello di tracciare l’epidemiologia di una coorte di pazienti in emodialisi (MHD) e dialisi peritoneale (DP). Gli obiettivi secondari dello studio sono stati: 1) integrare i dati bioumorali e farmacologici con i dati morfologici ottenuti con l’esame US/CD; 2) stabilire la correlazione fra sHPT biochimico e sHPT morfologico; 3) valutare la correlazione fra Spessore Medio intimale (IMT) carotideo e grado di severità dell’sHPT bioumorale e morfologico. Sono stati arruolati complessivamente 285 pazienti, 190 maschi e 95 femmine, 275 in MHD e 10 in PD. Tutti i pazienti arruolati sono stati sottoposti a esame US/CD della loggia tiroidea/paratiroidea e dei vasi epiaortici. L’esame è stato eseguito da due operatori esperti, in singolo cieco (ICC-intrapersonale 0.95, ICC-interpersonale 0.91). Lo studio dei parametri ecografici e color Doppler è stato preceduto dalla compilazione di un case report format che prevedeva la raccolta di dati epidemiologici.
Nella popolazione dialitica arruolata nello studio l’età dialitica media era di 67.4 ± 75.7 mesi e l’età predialitica di 96.7 ± 88.0 mesi. Il Ca sierico non corretto era 9,0 ± 0,8 mg/dl, il P 4,7 ± 1,5 mg/dl, il prodotto Ca x P 42,7 ± 14,3 mg2/dl2, l’ALP 128,7 ± 89,9 UI/l ed il i-PTH 284,7 ± 222,7 pg/ml.
La prevalenza dell’sHPT biochimico è del 36,8% (105 pazienti su 285) mentre la prevalenza dell’sHPT morfologico risulta del 28,1% (80 pazienti su 285).
In base ai valori di riferimento consigliati dalle linee guida K-DOQI, 180 pazienti mostravano valori di i-PTH ≤300 pg/dl (152.3 ± 79.3 pg/ml) e 105 pazienti valori di i-PTH >300 pg/dl (509.3 ± 206.8 pg/ml). I valori del Ca e dell’ALP non differivano significativamente mentre il P e il prodotto Ca x P differivano in modo significativo (P 4.6 ± 1.5 mg/dl vs 4.9 ± 1.5mg/dl, p = 0.02; Ca x P 41.3 ±13.6 mg2/dl2vs 44.8 ± 15.2 p = 0.03).
L’esame US/CD ha evidenziato complessivamente 134 paratiroidi in 80 pazienti: 49 (61,2%) di questi mostravano valori di i-PTH >300 pg/ml e 31 (39.8%) valori di i-PTH ≤300 pg/ml. 57/205 (27,8%) pazienti mostravano valori di i-PTH >300 pg/ml in assenza di paratiroidi iperplastiche all’esame ecografico.
La correlazione fra i livelli di i-PTH e il volume complessivo ghiandolare mostrava un andamento lineare (R2 = 0.1365, p = 0.001) indipendentemente dalla terapia in atto (Volume ghiandolare = 0.8995 * (i-PTH) + 15.3). La valutazione bioumorale associata all’esame morfologico è il modo più completo per porre la diagnosi di sHPT. Per questo se il i-PTH circolante risulta ripetutamente >400-500 pg/ml bisogna eseguire un US/CD per documentare l’eventuale presenza di ghiandole iperplastiche.
I valori di IMT nella popolazione studiata erano nettamente patologici (0,97 ± 0,26 mm) ma non mostravano alcuna correlazione sia con i valori di i-PTH che con la presenza di paratiroidi iperplastiche. I pazienti che presentavano CKD da etiologia vascolare aterosclorotica cronica e diabetica mostravano un IMT medio di 1.1 ± 0.3mm mentre i restanti pazienti un IMT medio di 0.8 ± 0.2 mm (p <0.01).