• gestione cronicità

Il riequilibrio e l’integrazione tra assistenza ospedaliera e territoriale costituisce oggi uno degli obiettivi prioritari di politica sanitaria verso cui i sistemi sanitari più avanzati si sono indirizzati per dare risposte concrete ai nuovi bisogni di salute determinati dagli effetti delle tre transizioni (epidemiologica, demografica e sociale) che hanno modificato il quadro di riferimento negli ultimi decenni portando ad un cambiamento strutturale e organizzativo. In Toscana continua ad aumentare la proporzione degli anziani, e le previsioni demografiche permettono di stimare che tale aumento sarà ancora più marcato nei prossimi decenni, quando diventeranno anziane le coorti di nascita successive alla seconda guerra mondiale, caratterizzate da alta natalità. Continua purtroppo, a causa della crisi economica, la contrazione della natalità. La Toscana continua ad essere tra le regioni italiane con la mortalità più bassa e circa due terzi dei decessi sono dovuti a tumori e malattie circolatorie. I progressi nella cura di queste patologie hanno quindi contribuito alla progressiva diminuzione della mortalità generale.
Possiamo dunque dedurre che in una popolazione prevalentemente anziana si verificherà un’incidenza sempre più alta di patologie croniche e delle loro complicanze, in larga misura prevenibili, patologie che hanno un peso finanziario imponente sul Servizio sanitario nazionale.
Il Sistema Sanitario Italiano era inizialmente più concentrato sulle malattie acute, che richiedono un intervento rapido e puntuale. Per le patologie croniche serve invece un modello di assistenza diverso, che sposti le risorse sul territorio, per evitare non solo che le persone si ammalino, ma anche che chi è già malato vada incontro a ricadute, aggravamenti e disabilità.
Negli ultimi decenni il SSN è stato caratterizzato da una costante e rapida crescita del peso dei servizi territoriali, sia dal punto di vista delle risorse investite che dal punto di vista dell’offerta di servizi. Rispetto all’assistenza ospedaliera, focalizzata sulla necessità di superare il momento acuto di cura del paziente con una tendenza alla riduzione dei tempi di permanenza negli istituti di ricovero, l’assistenza territoriale si basa sul principio della presa in carico stabile del paziente per la cura della cronicità. Da questa prospettiva, anche le scelte strategiche dei decisori si sono spostate verso la ricerca di strumenti di gestione innovativa dell’assistenza, quali la continuità assistenziale e la definizione di percorsi assistenziali di cura. Anche la regione Toscana si è mossa in questo senso con la legge regionale 84/2015, dando risalto alla rete territoriale mediante il potenziamento della zona-distretto. Essa è l’ambito territoriale ottimale di valutazione dei bisogni sanitari e sociali delle comunità, nonché di organizzazione ed erogazione dei servizi inerenti alle reti territoriali sanitarie, socio-sanitarie e sociali integrate.
I percorsi diagnostico-terapeutici ed assistenziali (PDTA) rappresentano, in questa prospettiva, il disegno logico ed organizzato dell’insieme dei “prodotti” erogati dalle aziende sanitarie individuati secondo una strategia condivisa fra tutte le componenti sanitarie coinvolte e permettono di identificare i ruoli e le competenze di ognuna di queste parti.
In quest’ottica, l’ospedale va quindi concepito come uno snodo di alta specializzazione del sistema di cure per la cronicità, che interagisca con la specialistica ambulatoriale e con l’assistenza primaria, attraverso nuove formule organizzative che prevedano la creazione di reti multispecialistiche dedicate e “dimissioni assistite” nel territorio, finalizzate a ridurre il dropout dalla rete assistenziale, causa frequente di riospedalizzazione a breve termine e di outcome negativi nei pazienti con cronicità. Tale orientamento è in linea con quanto previsto dal Regolamento n. 70 del 2 aprile 2015 recante la definizione degli standard ospedalieri. Tale regolamento prevede che le iniziative di continuità ospedale - territorio possano anche prevedere la disponibilità di strutture intermedie, la gestione della fase acuta a domicilio mediante gruppi multidisciplinari, programmi di ospedalizzazione domiciliare per particolari ambiti clinici, centri di comunità/poliambulatori, strutture di ricovero nel territorio gestite dai medici di medicina generale.
Va sottolineato come questo sia il setting migliore per affrontare e gestire tutte le complessità e le eventuali comorbilità, anche grazie alla possibilità di avvalersi di competenze specialistiche multidisciplinari articolate, per quanto possibile, in sistemi “a rete” di tipo ambulatoriale (ambulatori protetti, ambulatori specialistici multidimensionali e multidisciplinari, day service) o ospedaliero diurno (day hospital, day surgery), o in ospedali di comunità, riservando i ricoveri ordinari a casi limitati o di grande severità e complessità.
Si vuole in questa sede proporre un PDTA che illustri il macroprocesso di gestione ottimale del paziente affetto da patologia cronica. Per vincere la sfida contro queste “nuove epidemie” è necessario coinvolgere e responsabilizzare tutte le componenti, dalla persona con cronicità al “macrosistema-salute”, formato non solo dai servizi ma da tutti gli attori istituzionali e sociali che hanno influenza sulla salute delle comunità e dei singoli individui.