• ecografia secondo livello
• diagnosi ecografica
• NTD
• spina bifida
• feto in utero

I difetti di chiusura del tubo neurale (NTD) sono un gruppo eterogeneo di malformazioni risultanti dalla mancata chiusura del tubo neurale durante l’embriogenesi. Sono la seconda malformazione congenita per frequenza dopo quelle cardiache, con una prevalenza stimata globalmente intorno a 1-2/1000 gravidanze; in Italia, a seconda della regione, la prevalenza varia tra 2,0 e 7,7 casi su 10000 gravidanze. In Europa la diagnosi è oggi esclusivamente ecografica, anche se in passato e tuttora in alcuni Paesi non europei vengono utilizzati markers biochimici quali l’alfafetoproteina amniotica (AF-AFP) e l’acetilcolinesterasi amniotica (AchE). L’identificazione delle gravidanze a rischio da riferire all’ecografia di secondo livello avveniva in passato tramite misurazione dell’AFP sierica materna (MS-AFP), che nel tempo è stata sostituita dal riscontro ecografico di segni cranici indiretti di spina bifida come lemon sign, banana sign e ventricolomegalia. Nella Regione Toscana il dosaggio di MS-AFP era proposto fino al 2007 a tutta la popolazione come parte del “triplo test” per la stima del rischio di trisomia 21; dopo il 2008, tale stima è stata effettuata con il test del primo trimestre comprendente la misurazione della traslucenza nucale, che non prevede il dosaggio di MS-AFP.

Lo scopo del presente lavoro era quello di valutare, in un’area geografica ristretta, come fossero variati i motivi di riferimento all’ecografia di secondo livello per la diagnosi di NTD e come questi avessero influito sull’età gestazionale al momento della diagnosi.

Sono stati analizzati 133 casi di NTD diagnosticati tra il 1985 ed il 2018 presso la Divisione di Ginecologia e Ostetricia del Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell’Università di Pisa. Fra i feti studiati, erano presenti 76 casi di spina bifida aperta (57,1%), 26 di acrania/anencefalia (19,5%) e 20 di meningo/encefalocele (15,0%), mentre 11 feti erano affetti da NTD meno comuni. Il 43,6% dei casi era stato riferito per sospetto ecografico di NTD, il 22,5% per aumento dell’MS-AFP ed il 33,9% per motivi diversi. Dividendo la casistica nel periodo precedente al 2007 e quello successivo al 2008, si osservava una diminuzione dei casi riferiti per aumento dell’MS-AFP (29,1% vs 10,1%; p<0,0001) e un aumento di quelli riferiti per sospetto ecografico (37,2% vs 55,3%; p<0,0001). I casi di acrania/anencefalia erano riferiti quasi sempre per sospetto ecografico (80,8% vs 100,0%, ns), e comunque la diagnosi era posta sempre entro la 22a settimana. Per il meningo/encefalocele nel tempo non si riscontrava un miglioramento nel numero di diagnosi tardive (oltre la 23a settimana; 38,5% vs 28,6%, ns). Anche per la spina bifida non si aveva un miglioramento significativo nel numero di diagnosi tardive tra il periodo prima del 2007 e quello dopo il 2008 (20,0% vs 6,7%; ns), anche se queste erano poste in media in un periodo storico precedente (anno 1996±2,6 vs 2005±1,1; p<0,01). Inoltre, tra le diagnosi tardive dopo il 1999, 3 su 4 erano dovute a problemi di organizzazione sanitaria. Per questa patologia si notava una diminuzione delle gravidanze riferite per aumento dell’MS-AFP (45,6% vs 16,7%; p<0,01), nelle quali la diagnosi era posta più precocemente (settimana 18,6±0,8 vs 22,1±0,8 vs 20,5±0,8; p<0,05); d’altra parte, si riscontrava una correlazione lineare inversa fra l’anno solare e la settimana della diagnosi posta per sospetto ecografico (p<0,05). I segni indiretti di spina bifida avevano un ruolo modesto in ogni momento storico (10,9% vs 23,3%; ns).

Il miglioramento della diagnosi in seguito a sospetto ecografico, insieme alla migliore specificità rispetto alla misurazione dell’MS-AFP, giustifica il suo utilizzo come metodica di screening. Tuttavia, appare ancora necessaria una maggiore implementazione dei segni indiretti nel percorso diagnostico per l’identificazione dei casi di spina bifida aperta.