• 102
• consecutivi
• ischemia
• retrospettivo

RIASSUNTO

SCOPO DELLA TESI: Osservazione della sopravvivenza a lungo termine nei pazienti affetti da Ischemia Critica degli arti inferiori (ICAI), mediante lo studio dei fattori di rischio e/o indici predittivi analizzando la terapia effettuata, i tassi di mortalità e le cause di morte di natura cardiovascolare e non, i tassi di morbilita’ e la valutazione delle eventuali complicanze locali e sistemiche intervenute dopo il trattamento di ICAI.
CASISTICA E METODI: analisi retrospettiva di una casistica di 102 pazienti ICAI consecutivi, raccolta negli anni 2004-2008 presso la Angiologia Universitaria di Pisa, con follow-up osservazionale a lungo termine (mediana di 5.2 anni), della durata minima di quattro anni, concluso il 30 Giugno 2012.
Dopo diagnosi clinica e strumentale macroangiopatica (Ecocolordoppler, angiografia a sottrazione di immagine) e microangiopatica (tensiometria O2 e CO2) di ischemia critica degli arti inferiori, i 102 pazienti della casistica sono stati sottoposti durante il ricovero, in regime ordinario o di Day Hospital, alla migliore terapia possibile, che in prima istanza ha previsto la riabitazione chirurgica e/o endovascolare e, quando essa è risultata improponibile nell’immediato od in assoluto, hanno usufruito di terapia medica infusionale con prostanoidi (iloprost) e/o alternativa (terapia genica, vasoattiva, simpaticolisi, elettrostimolazione midollare cronica). Negli anni successivi i pazienti hanno effettuato controlli ripetuti a livello clinico e strumentale e le loro ultime informazioni cliniche sono state definitivamente raccolte nel mese di giugno 2012, mediante contatto telefonico degli stessi pazienti (se viventi) e/o dei loro familiari (se deceduti) per una valutazione delle loro condizioni cliniche, delle eventuali complicanze cardiovascolari e non, intervenute dopo l’ultimo controllo presso il nostro reparto. Nel caso di decesso oltre alle notizie fornite dai familiari, si è provveduto al recupero dei certificati di morte (secondo le schede Istat compilate dai medici curanti) presso gli uffici dell’anagrafe e di stato civile dei comuni di residenza e presso i presidi delle varie aziende ospedaliere locali.
I 102 pazienti con età media di 75+/- 8 anni, caratterizzati dalla presenza di sesso maschile in 43%, di appartenenza allo stadio III di Fontaine nel 21% e di stadio IV nel 79 %, hanno mostrato prevalenza di diabete mellito in 53%, di ipertensione arteriosa in 81% e di tabagismo attivo e/o pregresso in 58% (n=61).
L’anamnesi dei pazienti e’ stata positiva per CAD nel 53%, per malattie Cerebrovascolari nel 36%, per BPCO nel 25%, per Neoplasie nel 9% e per S. Mieloproliferativa nel 6%. Inoltre, è stato rilevato riscontrato un tasso del 30% di interventi pregressi di rivascolarizzazione e/o di Elettrostimolazione midollare spinale, mentre in un altro 4% si era reso necessaria una amputazione maggiore dell’arto controlaterale
RISULTATI: Complessivamente, il 71,5% della nostra casistica è stato trattato mediante terapia farmacologica infusionale con Iloprost, mentre la parte rimanente dei pazienti (NO Iloprost, 28.5%) e’ stata sottoposta, rispettivamente, ad Angioplastica Percutanea Periferica (16,6%), By-pass periferico (4,9%), elettrostimolazione midollare cronica (3%) od, ha usufruito di terapia genica o vasoattiva infusionale non prostanoidea (4%).
Nella evoluzione a distanza dei sottogruppi trattati con ILOPROST e NON, abbiamo osservato, in termini di curve di sopravvivenza, una prognosi nettamente peggiore del sottogruppo NON ILOPROST, caratterizzato da età lievemente inferiore (74,2 vs 75,9), ma da maggior prevalenza di tabagismo e di Diabete Mellito. Inoltre, nel sottogruppo NON ILOPROST è risultato sensibilmente superiore il ricorso ad amputazioni maggiori (arto sintomatico e controlaterale) e minori, mentre il ricorso a procedure di riabitazione vascolare non e’ risultato significativamente diverso rispetto al gruppo trattato con ILOPROST. Per quanto ha riguardato la individuazione di eventuali indici prognostici del rischio di perdita d’arto, il più sensibile è risultato quello capnometrico (TCpCO2) rilevato in posizione supina all’arto sintomatico sia al III che al IV Stadio di Fontaine del sottogruppo NON trattato con ILOPROST, mentre non si sono riscontrate differenze significative tra i due sottogruppi in relazione agli indici ossimetrici rilevati in posizione supino e declive all’arto sintomatico e controlaterale.
La ulteriore suddivisione della casistica, riservata ai soli pazienti ICAI sottoposti alla terapia medica con Iloprost (n=73), ha documentato, in base alla responsività clinica al trattamento farmacologico una maggiore prevalenza di Responders (n=52) rispetto ai Non Responders (n=21) alla terapia stessa.
Il sottogruppo dei pazienti Non Responders, caratterizzato da una maggior prevalenza di maschi e fumatori ed appartenenti al IV Stadio di Fontane, ha mostrato, rispetto al sottogruppo dei pazienti Responders, un tasso complessivo di mortalità nettamente e significativamente maggiore (dopo il primo, secondo , terzo e soprattutto quarto anno di osservazione).
Nel sottogruppo dei pazienti Non Responders si è osservato, rispetto al gruppo trattato con ILOPROST, anche un maggior ricorso ad amputazioni maggiori (13,8% vs 1,4%) con una incidenza temporale delle procedure demolitive limitatoo in tutti i casi al primo anno di osservazione.
Le amputazioni minori, localizzate alle dita del piede od all’avampiede, (11,7%),viceversa hanno riguardato prevalentemente i soggetti diabetici (75% vs 25% dei non diabetici) ed hanno riguardato entrambi i sottogruppi di ILOPROST e NON ILOPROST (10,9% vs 13,8% ).
Tra gli indici prognostici microcircolatori, la TCpCO2 supina all’arto sintomatico dei Non Responders è risultata significativamente più elevata (60 mmHg vs 49 mmHg dei Responders).
Analogamente ai dati di letteratura, anche nella nostra casistica si è evidenziata nel piccolo sottogruppo dei pazienti sottoposti ad amputazione maggiore (n=5) una sopravvivenza ridotta ma limitata al primo anno di follow-up (80% vs 86.6% dei non amputati), un maggior ricorso a procedure pregresse di riabitazione vascolare (40% vs 28,8%) ed un maggior rischio di amputazioni maggiori dell’arto controlaterale (20% vs 0%) in tempi successivi alla diagnosi di ICAI.
Gli indici prognostici microcircolatori nel sottogruppo degli amputati sono risultati significativamente peggiori rispetto e quello dei non amputati, sia per quanto riguarda l’ossimetria supino/declive che, soprattutto, per la capnometria rilevata all’avampiede sintomatico in posizione clinostatica (TCpCO2 media 110 mmHg vs 50 mmHg)
Tra le complicanze sistemiche, mortali e non, intervenute a distanza si è registrato una incidenza di eventi, di natura cardiaca e cerebrale nel 52,9% dei casi (Scompenso Cardiaco in 20,6%, Infarto Miocardio Acuto (IMA) in 14,7%, Edema Polmonare Acuto in 7,8% ed Ictus in 9,8%), mentre l’incidenza di Neoplasie si e’ attestata a 8,8% dei casi. Per quanto riguarda le cause di mortalità, inoltre, complessivamente si e’ osservato un elevato tasso di mortalità (53,9%) attribuito a cause cardiache nel 52,7%, a cause cerebrali nel 10,9%, a neoplasie nel 10,9% ed ad altre cause nel 25,5%, con una percentuale di decessi significativamente più alta nel sottogruppo non trattato con ILOPROST in cui hanno pesato le cause per morte cardiaca (57,9% vs 50%) ed in particolare IMA (63,6% vs 27,8% di IMA mortale nel sottogruppo trattato con ILOPROST), mentre le cause di morte per vasculopatie cerebrali sono risultate percentualmente analoghe nei due sottogruppi trattati o non con ILOPROST (11,1% vs 10,5%). Riguardo alla utilizzazione farmacologica sistemica per la prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari effettuata dai pazienti ICAI, al momento della diagnosi, si è osservato nella nostra casistica come complessivamente solo due terzi (67,6%) dei pazienti facessero ricorso a terapia antiaggregante, circa la meta’ (49%) utilizzassero ACE-inibitori, il 57,8% le Statine mentre l’utilizzo di Ca-Antagonisti, B-Bloccanti e Sartanici era limitato rispettivamente al 38,2%, 24,5% e 23,5% dei pazienti. Inoltre l’uso dei Diuretici ha riguardato il 67,7% dei pazienti, l’utilizzo dei Nitroderivati e’ stato limitato al 27,4% dei casi ed il ricorso ad Anticoagulanti (per la maggior parte Eparina a basso PM e in misura minore Anticoagulanti Orali) è stato appannaggio del 63,7%. In particolare nel sottogruppo non trattato con ILOPROST, la cui prognosi a distanza è risultata peggiore in termini di morbilità e mortalità cardiovascolare è stato registrato un uso sensibilmente minore di Statine, Diuretici, ACE-inibitori, Ca-Antagonisti e sartanici. Infine, vi è da sottolineare come solo un quarto di tutti pazienti abbia fatto ricorso a B-Bloccanti, farmaci riconosciuti particolarmente efficaci nella prevenzione della patologia coronaria.
CONCLUSIONI: la nostra casistica pur confermando in generale la cattiva prognosi dei pazienti ICAI, in termini di mortalità e morbilità cardiovascolare, da attribuire al marcato impegno sistemico dell’aterosclerosi di cui l’ischemia critica è espressione, documenta come si siano osservate riduzioni significative dei tassi di amputazione maggiore e di mortalità complessiva, in particolare nel sottogruppo trattato favorevolmente con iloprost, che è stato caratterizzato dalla presenza di un minor numero di diabetici e di soggetti con insufficienza renale cronica, da un impegno meno marcato degli indici ematochimici di flogosi e che, soprattutto, ha mostrato una minor compromissione della capnometria transcutanea rilevata all’avampiede sintomatico, ché si è mostrata importante indice prognostico non solo del rischio di perdita d’arto ma anche di mortalità per cause cardio-vascolari.