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Tesi etd-09052018-150524


Thesis type
Tesi di laurea magistrale LM6
Author
BERNARDINI, PAMELA
URN
etd-09052018-150524
Title
GRAVIDANZE COMPLICATE DA PIASTRINOPENIA: CLASSIFICAZIONE E DECORSO CLINICO
Struttura
RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Prof.ssa Strigini, Francesca Anna Letizia
Parole chiave
  • ITP
  • gravidanza
  • piastrinopenia
Data inizio appello
25/09/2018;
Consultabilità
completa
Riassunto analitico
INTRODUZIONE<br><br>Un decremento di piastrine di circa il 10% è un evento fisiologico in gravidanza. La maggior parte delle pazienti riesce, però, a mantenere un valore di conta piastrinica superiore al limite soglia di 150 x 10⁹/L con cui si definisce la piastrinopenia. I motivi che portano al decremento patologico delle piastrine sono molteplici, per cui si distinguono diverse forme cliniche di piastrinopenia: la piastrinopenia spuria, la piastrinopenia incidentale gestazionale (PAT), la piastrinopenia autoimmune (ITP) primaria o secondaria, la piastrinopenia che accompagna i disordini ipertensivi (PIH), le anemie emolitiche microangiopatiche (MAHA) e altre cause minori di piastrinopenia. <br><br>MATERIALI E METODI<br><br>In questo studio sono state incluse gravidanze complicate da piastrinopenia, di cui 54 provenivano dalla revisione di 18 anni dell’ambulatorio congiunto ostetrico-reumatologico e 27 dalla revisione di 10 anni del percorso gravidanze ad alta complessità assistenziale (6 di queste pazienti erano affette da patologie autoimmuni, portando a 60 il numero totale delle gravidanze con questo tipo di malattia). <br>Le pazienti sono state classificate in base alla forma clinica di piastrinopenia. Nelle 60 gravidanze con patologie autoimmuni, la ITP è stata diagnosticata in soli 32 casi (53,3%). Nell’ambito, invece, delle 21 gravidanze insorte in pazienti senza patologie autoimmuni la PIH era la forma prevalente (17 casi, 80,95%). <br>In 6 gravidanze non è stato possibile stabilire la forma clinica di piastrinopenia. In questi casi il disturbo è comparso in un’epoca precoce di gravidanza con un valore di PLT minimo sopra la soglia diagnostica fissata dall’International Working Group (IWG) per la diagnosi di ITP, ossia 100 x 10⁹/L. Tali forme sono state, perciò, identificate con il termine non classificabile (NC). <br><br>RISULTATI <br><br>Come atteso in base ai criteri classificativi, la ITP e la forma NC comparivano in epoca gestazionale significativamente più precoce (rispettivamente 24 ± 1 e 20 ± 3 settimane) rispetto alla PAT e alla PIH (rispettivamente 32 ± 2 e 29 ± 2 settimane). Le forme in cui si raggiungevano valori di PLT significativamente più bassi erano la ITP e la PIH (rispettivamente 76,6 ± 4,8 x 10⁹/L e 78,6 ± 5,6 x 10⁹/L).<br>L’epoca gestazionale al parto era significativamente inferiore nelle pazienti con PIH rispetto alle pazienti affette da altre forme di piastrinopenia (P&lt;0,0001). Inoltre, nelle pazienti con PIH il parto spesso avveniva tramite taglio cesareo elettivo pretermine. <br>In questo studio si sono registrati tre episodi di emorragia materna (3,7%). Il rischio emorragico era significativamente maggiore (P&lt;0,003) nel gruppo delle pazienti con un valore di PLT inferiore a 80 x 10⁹/L al momento del parto (15,8%).<br>Lo studio è stato esteso ai neonati delle pazienti. Sono stati analizzati 52 neonati, di cui 16 (30,8%) hanno mostrato piastrinopenia (in 8 casi, 15,4%, con valori di PLT inferiori a 100 x 10⁹/L). In 12 casi su 16 si trattava di nati da madri con PIH, mentre solo in 3 casi su 16 di nati da madri con ITP.<br>Non si evidenziava alcuna correlazione tra il valore di PLT neonatale e il valore di PLT minimo materno raggiunto durante la gravidanza, mentre si evidenziava una relazione significativa (P&lt;0,03) tra il valore di piastrine neonatale e l’epoca gestazionale in cui era avvenuto il parto.<br>Dodici neonati su 16 piastrinopenici erano nati da madri affette da PIH, tra questi 6 presentavano valori di PLT al di sotto di 100 x 10⁹/L. Tutti i 12 neonati in questione erano nati prima della 32esima settimana di gestazione.<br>Considerando esclusivamente il gruppo delle pazienti con patologie autoimmuni, la percentuale di piastrinopenia neonatale era del 23,5% (8 casi su 34). La metà dei bambini piastrinopenici erano nati altamente pretermine da madri con PIH (l’incidenza di piastrinopenia neonatale in questo gruppo era del 66,7%). Tre bambini piastrinopenici erano nati da madri con ITP (in questo gruppo la percentuale di piastrinopenia neonatale era del 14,3%) ma anche in questo caso 2 neonati su 3 erano nati prima della 37esima settimana di gestazione. <br><br>CONCLUSIONI<br><br>L’incidenza di piastrinopenia nelle donne in gravidanza con valori di PLT inferiori a 100 x 10⁹/L era maggiore nelle pazienti con patologie autoimmuni (5,5%) rispetto a quanto riportato nella popolazione generale. Inoltre, nella popolazione generale la forma prevalente è la PAT, in genere priva di risvolti clinici, mentre nel presente studio fra le pazienti con patologie autoimmuni la PAT rappresentava solo il 25% delle piastrinopenie.<br>La diagnosi differenziale tra i diversi tipi di piastrinopenia è stata difficile e in 6 casi non è stato possibile l’inquadramento diagnostico in base alle caratteristiche cliniche e ai criteri diagnostici dell’IWG. Tali criteri potrebbero, perciò, non essere adeguati in questa casistica di pazienti, come ipotizzato dalle stesse linee guida.<br>L’incidenza dell’emorragia del post partum in questa coorte di pazienti (3,7%) era paragonabile a quella della popolazione generale (1-5%).<br>Nelle pazienti con patologie autoimmuni e nelle pazienti che hanno ricevuto un’ecografia di II livello è stata registrata una maggior incidenza di piastrinopenia neonatale (30,8%). L’87,5% dei neonati piastrinopenici in questa casistica di pazienti erano nati pretermine e il 75% dei neonati piastrinopenici altamente pretermine. <br>Considerando esclusivamente le pazienti con patologie autoimmuni, la percentuale di piastrinopenia neonatale era del 23,5% ma anche in questo caso il 75% dei neonati piastrinopenici erano nati prima della 37esima settimana di gestazione e il 50% prima della 32esima settimana di gestazione. <br>Questo rischio aumentato, quindi, sembra essere maggiormente legato alla prematurità piuttosto che all’autoimmunità. <br>La vecchia raccomandazione di programmare TC nelle pazienti con piastrinopenia è considerata errata in tutti gli studi e linee guida. La maggior incidenza di TC per ragioni ostetriche non è in disaccordo con le precedenti conclusioni, ma indica soltanto che spesso uno stesso fattore causale come la preeclampsia può portare a più effetti come il calo di conta piastrinica materna, necessità di taglio cesareo pretermine e quindi di piastrinopenia del prematuro. <br>
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