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Tesi etd-09052018-150524


Thesis type
Tesi di laurea magistrale LM6
Author
BERNARDINI, PAMELA
URN
etd-09052018-150524
Title
GRAVIDANZE COMPLICATE DA PIASTRINOPENIA: CLASSIFICAZIONE E DECORSO CLINICO
Struttura
RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Supervisors
relatore Prof.ssa Strigini, Francesca Anna Letizia
Parole chiave
  • ITP
  • gravidanza
  • piastrinopenia
Data inizio appello
25/09/2018;
Consultabilità
Secretata d'ufficio
Riassunto analitico
INTRODUZIONE

Un decremento di piastrine di circa il 10% è un evento fisiologico in gravidanza. La maggior parte delle pazienti riesce, però, a mantenere un valore di conta piastrinica superiore al limite soglia di 150 x 10⁹/L con cui si definisce la piastrinopenia. I motivi che portano al decremento patologico delle piastrine sono molteplici, per cui si distinguono diverse forme cliniche di piastrinopenia: la piastrinopenia spuria, la piastrinopenia incidentale gestazionale (PAT), la piastrinopenia autoimmune (ITP) primaria o secondaria, la piastrinopenia che accompagna i disordini ipertensivi (PIH), le anemie emolitiche microangiopatiche (MAHA) e altre cause minori di piastrinopenia.

MATERIALI E METODI

In questo studio sono state incluse gravidanze complicate da piastrinopenia, di cui 54 provenivano dalla revisione di 18 anni dell’ambulatorio congiunto ostetrico-reumatologico e 27 dalla revisione di 10 anni del percorso gravidanze ad alta complessità assistenziale (6 di queste pazienti erano affette da patologie autoimmuni, portando a 60 il numero totale delle gravidanze con questo tipo di malattia).
Le pazienti sono state classificate in base alla forma clinica di piastrinopenia. Nelle 60 gravidanze con patologie autoimmuni, la ITP è stata diagnosticata in soli 32 casi (53,3%). Nell’ambito, invece, delle 21 gravidanze insorte in pazienti senza patologie autoimmuni la PIH era la forma prevalente (17 casi, 80,95%).
In 6 gravidanze non è stato possibile stabilire la forma clinica di piastrinopenia. In questi casi il disturbo è comparso in un’epoca precoce di gravidanza con un valore di PLT minimo sopra la soglia diagnostica fissata dall’International Working Group (IWG) per la diagnosi di ITP, ossia 100 x 10⁹/L. Tali forme sono state, perciò, identificate con il termine non classificabile (NC).

RISULTATI

Come atteso in base ai criteri classificativi, la ITP e la forma NC comparivano in epoca gestazionale significativamente più precoce (rispettivamente 24 ± 1 e 20 ± 3 settimane) rispetto alla PAT e alla PIH (rispettivamente 32 ± 2 e 29 ± 2 settimane). Le forme in cui si raggiungevano valori di PLT significativamente più bassi erano la ITP e la PIH (rispettivamente 76,6 ± 4,8 x 10⁹/L e 78,6 ± 5,6 x 10⁹/L).
L’epoca gestazionale al parto era significativamente inferiore nelle pazienti con PIH rispetto alle pazienti affette da altre forme di piastrinopenia (P<0,0001). Inoltre, nelle pazienti con PIH il parto spesso avveniva tramite taglio cesareo elettivo pretermine.
In questo studio si sono registrati tre episodi di emorragia materna (3,7%). Il rischio emorragico era significativamente maggiore (P<0,003) nel gruppo delle pazienti con un valore di PLT inferiore a 80 x 10⁹/L al momento del parto (15,8%).
Lo studio è stato esteso ai neonati delle pazienti. Sono stati analizzati 52 neonati, di cui 16 (30,8%) hanno mostrato piastrinopenia (in 8 casi, 15,4%, con valori di PLT inferiori a 100 x 10⁹/L). In 12 casi su 16 si trattava di nati da madri con PIH, mentre solo in 3 casi su 16 di nati da madri con ITP.
Non si evidenziava alcuna correlazione tra il valore di PLT neonatale e il valore di PLT minimo materno raggiunto durante la gravidanza, mentre si evidenziava una relazione significativa (P<0,03) tra il valore di piastrine neonatale e l’epoca gestazionale in cui era avvenuto il parto.
Dodici neonati su 16 piastrinopenici erano nati da madri affette da PIH, tra questi 6 presentavano valori di PLT al di sotto di 100 x 10⁹/L. Tutti i 12 neonati in questione erano nati prima della 32esima settimana di gestazione.
Considerando esclusivamente il gruppo delle pazienti con patologie autoimmuni, la percentuale di piastrinopenia neonatale era del 23,5% (8 casi su 34). La metà dei bambini piastrinopenici erano nati altamente pretermine da madri con PIH (l’incidenza di piastrinopenia neonatale in questo gruppo era del 66,7%). Tre bambini piastrinopenici erano nati da madri con ITP (in questo gruppo la percentuale di piastrinopenia neonatale era del 14,3%) ma anche in questo caso 2 neonati su 3 erano nati prima della 37esima settimana di gestazione.

CONCLUSIONI

L’incidenza di piastrinopenia nelle donne in gravidanza con valori di PLT inferiori a 100 x 10⁹/L era maggiore nelle pazienti con patologie autoimmuni (5,5%) rispetto a quanto riportato nella popolazione generale. Inoltre, nella popolazione generale la forma prevalente è la PAT, in genere priva di risvolti clinici, mentre nel presente studio fra le pazienti con patologie autoimmuni la PAT rappresentava solo il 25% delle piastrinopenie.
La diagnosi differenziale tra i diversi tipi di piastrinopenia è stata difficile e in 6 casi non è stato possibile l’inquadramento diagnostico in base alle caratteristiche cliniche e ai criteri diagnostici dell’IWG. Tali criteri potrebbero, perciò, non essere adeguati in questa casistica di pazienti, come ipotizzato dalle stesse linee guida.
L’incidenza dell’emorragia del post partum in questa coorte di pazienti (3,7%) era paragonabile a quella della popolazione generale (1-5%).
Nelle pazienti con patologie autoimmuni e nelle pazienti che hanno ricevuto un’ecografia di II livello è stata registrata una maggior incidenza di piastrinopenia neonatale (30,8%). L’87,5% dei neonati piastrinopenici in questa casistica di pazienti erano nati pretermine e il 75% dei neonati piastrinopenici altamente pretermine.
Considerando esclusivamente le pazienti con patologie autoimmuni, la percentuale di piastrinopenia neonatale era del 23,5% ma anche in questo caso il 75% dei neonati piastrinopenici erano nati prima della 37esima settimana di gestazione e il 50% prima della 32esima settimana di gestazione.
Questo rischio aumentato, quindi, sembra essere maggiormente legato alla prematurità piuttosto che all’autoimmunità.
La vecchia raccomandazione di programmare TC nelle pazienti con piastrinopenia è considerata errata in tutti gli studi e linee guida. La maggior incidenza di TC per ragioni ostetriche non è in disaccordo con le precedenti conclusioni, ma indica soltanto che spesso uno stesso fattore causale come la preeclampsia può portare a più effetti come il calo di conta piastrinica materna, necessità di taglio cesareo pretermine e quindi di piastrinopenia del prematuro.
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