• biopsia liquida
• Cancro del colon retto metastatico
• cetuximab
• DNA tumorale circolante
• rechallenge

Il cancro del colon-retto è una neoplasia di frequente riscontro a livello globale. Se precocemente diagnosticato, le probabilità di guarigione sono molto elevate, mentre i pazienti con patologia progredita fino a un quadro metastatico presentano prospettive di cura molto più limitate, nelle quali hanno un ruolo prioritario l’operabilità delle lesioni e la terapia sistemica con chemioterapici e farmaci biologici per il controllo della malattia e l’allungamento della sopravvivenza.
Uno dei principali trattamenti proponibili in prima linea nei pazienti affetti da cancro del colon-retto metastatico RAS e BRAF wild-type è la combinazione di chemioterapici FOLFIRI o FOLFOX + un farmaco diretto contro il recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR), una proteina transmembrana che alimenta la crescita delle cellule neoplastiche per interazione con il fattore di crescita EGF. Il ruolo degli anti-EGFR è quello di aggredire selettivamente i cloni tumorali esprimenti questa proteina ma – in accordo con il modello policlonale della massa neoplastica – selezionerebbe allo stesso tempo una popolazione di cloni resistenti che porta, nel corso del trattamento, al fallimento terapeutico e alla progressione della malattia.
Al fallimento della prima strategia terapeutica il percorso oncologico prosegue dunque con una terapia di seconda linea con farmaci diversi rispetto al trattamento upfront e possibilmente attiva contro le altre cellule sensibili fino alla successiva progressione di malattia. Questo approccio è normalmente iterato fino all’n-esima linea di terapia possibile, pur caratterizzandosi per attività ed efficacia sempre più limitate dopo la prima linea, con scarso beneficio per il paziente.
Indagini retrospettive hanno tuttavia dimostrato che ritrattare pazienti RAS e BRAF wild-type con un anti-EGFR già utilizzato nel corso di una prima linea (rechallenge), può essere una strategia dall’attività promettente, anche dopo la progressione a più linee di trattamento. In questi lavori erano tuttavia esaminate popolazioni poco selezionate di pazienti, che ricevevano nuovamente l’anti-EGFR indipendentemente dal tipo di risposta al trattamento di prima linea e dopo linee di terapia variabili per numero e tipo di farmaci somministrati, fattori invece cruciali nel razionale scientifico alla base del rechallenge.9–11 Infatti la selezione di cloni sensibili agli anti-EGFR dopo la prima linea, tale da giustificare un rechallenge, può avere luogo solo nel corso di una linea priva di anti-EGFR, proponibile al cessare dell’attività di questi farmaci contro il tumore, ovvero dopo progressione al trattamento di prima linea contenente anti-EGFR. È dunque chiara la necessità di selezionare pazienti con criteri più selettivi di risposta e progressione alla terapia di prima linea con anti-EGFR, riproducibili per numero di linee e farmaci ricevuti dopo il trattamento upfront, per meglio definire l’attività del rechallenge e l’evoluzione clonale della massa neoplastica nel corso di più linee di terapia.
Da queste premesse nasce lo studio CRICKET (Cetuximab Rechallenge in Irinotecan-pretreated mCRC, KRAS, NRAS and BRAF wild-type in 1st line with an anti-EGFR Therapy), trial multicentrico di fase II a singolo braccio, che per la prima volta ha esplorato in maniera prospettica attività, efficacia e sicurezza del rechallenge con irinotecano + cetuximab in pazienti affetti da cancro del colon-retto metastatico non resecabile RAS e BRAF wild-type, reclutati specificatamente per testare il rechallenge nel corso di una terza linea di terapia, ovvero ad una linea precisa di distanza dalla prima somministrazione di anti-EGFR.
I pazienti sono stati selezionati quindi secondo criteri stringenti: in primis dovevano aver avuto una provata sensibilità al trattamento di prima linea con anti-EGFR (FOLFIRI o FOLFOXIRI + cetuximab), con almeno una risposta parziale secondo i criteri RECIST 1.1, quindi mostrare una progressione della malattia nel corso della stessa linea, dopo una sopravvivenza libera da progressione (PFS) minima di 6 mesi. I pazienti dovevano essere inoltre trattati in seconda linea con FOLFOXIRI, FOLFOX o XELOX + un anti-angiogenico (bevacizumab), prima di una nuova progressione.
I soggetti reclutati sono stati 28 e tutti trattati con un protocollo bisettimanale di irinotecano (180 mg/m2) e cetuximab (500 mg/m2) fino a progressione, exitus, tossicità non tollerata o ritiro del consenso.
L’endpoint primario era l’overall response rate (ORR) il quale prevedeva, secondo il disegno di Fleming single-stage, almeno 4 risposte obiettive su un campione di 27 pazienti per poter considerare il rechallenge con irinotecano + cetuximab un trattamento promettente, in previsione di studi futuri.
L’endpoint primario è stato raggiunto: 6 pazienti hanno presentato una risposta parziale, di cui 4 confermate in 2 successivi controlli imaging; 9 hanno presentato una stabilità di malattia, con un tasso di risposta del 21% e un tasso di controllo di malattia del 54%. 13 pazienti (46%) sono invece progrediti.
Gli endpoint secondari comprendevano la valutazione dell’efficacia e della sicurezza della terapia, oltre ad indagini traslazionali che hanno esplorato il potere predittivo di risposta al trattamento del DNA tumorale circolante isolato mediante biopsia liquida prima del rechallenge.
In termini di efficacia, la sopravvivenza mediana libera da progressione (mPFS) è stata di 3.4 mesi (95% CI: 1.9 - 3.8) e la sopravvivenza mediana (mOS) è stata di 9.8 mesi (95% CI: 5.2 - 13.1).
Le reazioni avverse gravi (≥ G3) secondo le linee guida del National Cancer Institute’s Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) sono state soprattutto diarrea (18%), tossicità cutanea (14%), neutropenia (14%) e sindrome mani-piedi (7%). Nessun decesso è stato imputabile al trattamento e nessun paziente ha interrotto il rechallenge come conseguenza di tossicità gravi.
L’esame del DNA tumorale circolante è stato condotto su 25 dei 28 pazienti reclutati con tecniche di sequenziamento ad alta sensibilità, tra cui digital droplet PCR (ddPCR) e next generation sequencing (NGS). Dei 25 soggetti esaminati, 12 (48%) classificati alla diagnosi come RAS wild-type erano riclassificati come RAS mutati mediante biopsia liquida, a dimostrazione della selezione di cloni EGFR-resistenti nel corso della prima linea con cetuximab.
Un’ulteriore analisi ha mostrato che nessuno dei 4 pazienti che aveva risposto al rechallenge per almeno 2 controlli imaging consecutivi era RAS mutato, ovvero che i soggetti RAS wild-type avevano una probabilità del 31% di rispondere in maniera duratura al rechallenge. Fra i 21 pazienti con risposta non confermata, stabilità di malattia o progressione 9 erano RAS wild-type e 12 RAS mutati (test esatto di Fisher; p = 0.096).
Analisi di confronto fra i pazienti RAS wild-type e RAS mutati e indicatori di efficacia hanno mostrato che i soggetti RAS wild-type presentavano una PFS mediana significativamente più lunga rispetto ai soggetti RAS mutati (4.0 mesi vs 1.9 mesi; HR: 0.44; 95% CI: 0.18-0.98; p = 0.026), mentre nessuna differenza statisticamente significativa è stata osservata nella OS mediana (12.5 mesi vs 5.2 mesi; HR: 0.58; 95% CI: 0.22 - 1.52; p = 0.24).
Questi risultati dimostrano che il rechallenge con irinotecano + cetuximab in terza linea nei pazienti con cancro del colon-retto metastatico RAS e BRAF wild-type ha un’attività promettente, la cui efficacia merita di essere approfondita in ulteriori studi prospettici e controllati che reclutino un numero più vasto di soggetti. I dati raccolti sul DNA tumorale circolante informano inoltre che la biopsia liquida può essere di aiuto nel predire la risposta al rechallenge.