• miotomia secondo Heller-Dor
• dilatazione pneumatica
• acalasia esofagea
• manometria esofagea ad alta risoluzione

Introduzione: L’Acalasia è un disordine primitivo della motilità esofagea caratterizzato dalla perdita della peristalsi esofagea in assenza di adeguato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES) in risposta alla deglutizione.
Ad oggi la manometria esofagea ad alta risoluzione (HRM) rappresenta il gold standard per la valutazione della funzionalità motoria esofagea. Negli ultimi anni numerosi lavori scientifici hanno concentrato la loro attenzione sul valore prognostico dei tre differenti tipi di acalasia, diagnosticati mediante HRM, come prognostici per la scelta della tipologia di trattamento (Miotomia vs dilatazione pneumatica).
Scopo della tesi: è stato quello di valutare una serie di pazienti affetti da acalasia esofagea e comprendere se fossero presenti dei parametri di HRM che potessero essere utili al fine di definire la risposta alla terapia e probabilmente di conseguenza la migliore scelta terapeutica.
Materiali e metodi: sono stati arruolati pazienti con sospetto diagnostico di acalasia esofagea basato sulla presentazione clinica, finding endoscopiche ed Rx esofago-stomaco con mdc. Sono stati esclusi pazienti che per scelta non hanno accettato il trattamento chirurgico o endoscopico (ma solo una terapia medica), e tutti i pazienti affetti da pseudo-acalasia. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a HRM. In accordo con le linee guida italiane, il protocollo della HRM ha incluso 30 secondi di registrazione basale e 10 deglutizioni di 5 mL di acqua ciascuna, intervallate fra loro da almeno 20-30 secondi. Tutti i pazienti sono poi stati sottoposti a test provocativi di deglutizione multipla: Test a basso volume MRS (Multiple Rapid Swallow) e Test ad alto volume RDC (Rapid Drinking Challenge). Una volta eseguito l’esame sono stati valutati la pressione basale dell’EGJ e la funzione peristaltica. In accordo con la classificazione di Chicago v.3.0 per ogni deglutizione sono stati calcolati DCI (distal contractile integral), e IRP (EGJ integrated relaxation pressure) per valutare la capacità di rilasciamento dell’EGJ.
Tutti i pazienti sono stati rivalutati sulla base della loro risposta alla terapia proposta. La terapia suggerita dal chirurgo è stata la miotomia secondo Heller-Dor (HDM) o la dilatazione pneumatica endoscopica (PD). La scelta del tipo di intervento è stata definita sulla base del rischio sia chirurgico che anestesiologico sulla base di eventuali comorbilità in accordo con il paziente. I pazienti sono stati suddivisi sui due differenti trattamenti: dilatazione endoscopica pneumatica (PD); trattamento chirurgico di Miotomia secondo Heller e ricostruzione della giunzione secondo Dor (HDM).
A distanza di 3 mesi dall’intervento chirurgico i pazienti sono stati suddivisi in due categorie:
Responder: coloro che avevano ridotto di almeno 2 punti la scala di Eckardt, e che mostravano transito di mezzo di contrasto alla radiografia con pasto liquido di bario.
Non-Responder: pazienti con ristagno di mdc alla radiologia esofagea, presenza di un Eckardt Score ≥ 4.
Risultati: sono stati arruolati 60 pazienti (31 F) con età media di 59±20.2 anni. Il 50% (30/60) dei pazienti sono stati sottoposti a terapia chirurgica (HDM) ed il 50% (30/60) a PD.
I Responder sono stati 39 (20F) con età media di 59±19.5 anni. I Non-Responder sono stati 21 (11 F) con età media 60±20.2 anni. Dal momento che, il gruppo dei pazienti responder presentava la caratteristica di essere stato prevalentemente trattato con HDM abbiamo fatto una sottoanalisi per valutare quanto la scelta del tipo di trattamento poteva pesare sulla risposta clinica. Dai risultati ottenuti si può evidenziare che solo l’età era una variabile significativamente diversa fra i due gruppi. Nessun’altra variabile ha mostrato avere un peso significativo in tale contesto.
In questo studio abbiamo valutato tutti i parametri estrapolabili dall’analisi della giunzione esofago-gastrica. Oltre a quelli noti, che sulla base dei dati esistenti della letteratura, non sembravano in grado di correlare con i dati di outcome, abbiamo deciso di valutare altri parametri: il contractile integral della giunzione esofago-gastrica (EGJ-CI), il valore di IRP durante i test di provocazione (IRP-MRS ed IRP-RDC) e l’eventuale presenza di pressurizzazione durante gli stessi test di provocazione citati in precedenza. Dall’analisi dell’EGJ-CI abbiamo osservato che il valore della EGJ-CI è risultato molto più elevato nel gruppo dei pazienti non-responder rispetto al gruppo dei pazienti responder (70.8±18.6 vs 105.6±33.4; p<0.001). Oltre ad EGJ-CI il valore di IRP durante MRS è risultato molto più basso nei soggetti responder rispetto a non-responder (p=0.0014) ed il valore di IRP durante RDC (p=0.0079) sono risultati significativamente più bassi nei responder rispetto ai non responder. Fra tutti questi parametri il più promettente si è rivelato essere EGJ-CI. È stata eseguita una ROC per identificare il valore predittivo di risposta al trattamento. Quando tale valore supera 88.95 mmHg-cm ha dimostrato avere una AUC di 0.975 con una sensibilità del 95.5% ed una specificità del 100 %.
Conclusioni: Possiamo quindi affermare che il parametro EGJ-CI si è dimostrato il parametro più attendibile nel predire la risposta alla terapia chirurgica o al trattamento con dilatazione pneumatica. Similmente interessante il valore dell’IRP soprattutto durante il test di provocazione ad alto volume potrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con acalasia (sensibilità 81,8% e specificità 91,7%; AUC 0,895).