• esosomi
• biopsialiquida
• inibitorichinasi

Il tumore della mammella è il più frequente nel sesso femminile, e nonostante i progressi nella diagnosi precoce e nelle terapie ne rappresenta la seconda causa di morte oncologica. Il sottotipo più frequente è rappresentato dai tumori con recettori ormonali positivi ed HER2 negativo, il cui driver oncogenico è rappresentato dagli estrogeni. La terapia di scelta in questo subset di tumori mammari è l’ormonoterapia, tanto in setting adiuvante quanto metastatico, ad eccezione dei casi life threatening di malattia. Sebbene questi tumori siano caratterizzati da buona risposta alle terapie e prognosi migliore rispetto agli altri, lo sviluppo di resistenza alla terapia ormonale rappresenta la principale causa di fallimento terapeutico e di progressione di malattia, rendendo la gestione della malattia molto complessa, soprattutto in fase avanzata. I meccanismi di sviluppo di resistenza sono molteplici e possono coinvolgere tanto la via recettoriale estrogenica quanto altre vie di trasduzione del segnale. Effettore finale comune a queste vie, attraverso cui si esplica l’azione proliferativa ed oncogenica è il complesso chinasi cicline dipendenti 4/6 - ciclina D, che regola la fase G1/S inducendo la progressione nel ciclo cellulare.
Gli inibitori delle chinasi cicline dipendenti 4/6, farmaci di recente introduzione, hanno permesso di superare almeno in parte i meccanismi di resistenza acquisita alle terapie ormonali e di ottenere un miglioramento prognostico nelle pazienti con carcinoma mammario metastatico HR+. Di tali farmaci, l’unico attualmente approvato dall’AIFA con rimborsabilità ospedaliera è Palbociclib. Palbociclib ha dimostrato di migliorare la PFS delle pazienti in studio quando associato a terapia ormonale negli studi clinici PALOMA-1, PALOMA-2, PALOMA-3, in cui la sopravvivenza libera da malattia è risultata raddoppiata nel braccio di associazione con palbociclib rispetto a quello trattato con sola terapia ormonale. Palbociclib ha cambiato la pratica clinica; ciò nonostante, circa il 15-30% dei pazienti non risponde alla terapia sin dal principio, e virtualmente tutti svilupperanno resistenza con il progredire della malattia. Nessuno dei marcatori correlati a sensibilità o a resistenza negli studi preclinici ha ricevuto validazione negli studi clinici, e non vi sono attualmente né fattori predittivi di risposta né marcatori di resistenza alla terapia con palbociclib.
Il presente studio è uno studio prospettico monocentrico a carattere esplorativo farmacogenetico, cui obiettivo primario è proprio la ricerca di possibili biomarcatori predittivi di risposta o resistenza a palbociclib. Sono state incluse 56 pazienti seguite presso il Polo Oncologico dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, affette da carcinoma mammario HR+ HER2- in setting metastatico ed in terapia con palbociclib ed associata terapia ormonale come da indicazioni terapeutiche. Le pazienti sono state suddivise in due coorti proprio in base al farmaco di associazione: letrozolo nella coorte 1 e fulvestrant nella coorte 2. In relazione alla recente introduzione del farmaco nella pratica clinica è stata effettuata la valutazione clinica della tollerabilità del farmaco e dei parametri di attività ed efficacia ORR, BCR, PFS ed OS. Tale indagine è stata svolta in modo comparativo rispetto ai grandi trial registrativi per valutare il farmaco in setting “real-life”, ed ha rappresentato l’obiettivo secondario del nostro studio. Le pazienti incluse nel nostro studio erano ampiamente pretrattate, con malattia a localizzazione viscerale in una elevata percentuale di casi.
Da un punto di vista clinico non si sono rilevate risposte complete, e sono emerse percentuali di risposta globali (ORR) inferiori rispetto a quelle dei trial clinici registrativi PALOMA-2 e PALOMA-3. In relazione alla scarsa numerosità del campione ed al ridotto follow-up è stato possibile calcolare la sopravvivenza libera da malattia (PFS) solo nella coorte 2, ed è risultata sovrapponibile a quella del PALOMA-3 di confronto. È stato confermato il profilo di tollerabilità di palbociclib. Anche nel nostro studio, il 27% delle pazienti non ha ottenuto beneficio clinico dalla terapia.
Per quanto riguarda la ricerca farmacologica, le molecole valutate sono state scelte in relazione al loro ruolo nel ciclo cellulare: CDK4/6 sono le chinasi che regolano la fase G1/S, e direttamente inibite dal farmaco. TK1 è essenziale nella successiva fase S, ed i suoi livelli sono correlati all’inibizione farmacologica a monte del checkpoint G1/S; è pertanto un potenziale biomarcatore dinamico dell’efficacia di palbociclib. CDK9 è coinvolto nella regolazione della trascrizione, attiva l’elongazione dei trascritti mRNA ed è pertanto importante nella riattivazione della proliferazione cellulare. L’analisi è stata condotta rilevando il numero di copie/ml di mRNA esosomiale. Gli esosomi sono vescicole nanometriche circolanti di derivazione intracellulare contenenti acidi nucleici, proteine e lipidi, ottenuti attraverso biopsia liquida, ovvero un prelievo di sangue venoso periferico. I campioni sono stati prelevati all’inizio della terapia con palbociclib (T0), ad ogni rivalutazione clinica (T1, T2..) e alla fine del trattamento. I livelli di espressione delle molecole sono stati misurati in ciascun campione in termini di copie/ml di mRNA.
I dati di laboratorio così ottenuti sono stati sottoposti ad analisi statistica: è stato valutato per ciascuna molecola l’andamento nel tempo ed è poi stato messo in relazione alla risposta clinica sviluppata. È stato rilevato un trend in aumento da T0 a T1 all’interno della popolazione generale; l’indagine è stata approfondita dividendo la popolazione in base alla risposta ottenuta (RP+SD, ovvero pazienti con beneficio clinico vs PD) per valutare se l’aumento delle molecole fosse attribuibile ad uno specifico tipo di risposta, o si verificasse nell’intera popolazione trattata con palbociclib. È stato rilevato un aumento statisticamente significativo da T0 a T1 di alcune delle molecole nella sola popolazione in progressione, mentre non si sono osservate variazioni significative nella popolazione con beneficio clinico. Per poter affermare un’effettiva correlazione con la mancata risposta, abbiamo poi confrontato il delta di variazione T1-T0 nei livelli delle molecole rilevati nella popolazione di “responders” con quelli rilevati nella popolazione di “non responders”. Al momento del confronto tra la popolazione con beneficio clinico e quella che sviluppava progressione di malattia, l’aumento dei marcatori era superiore nella popolazione in progressione, e tale aumento risultava statisticamente significativo per TK1 (p=0,012) e CDK9 (p=0,024).
Aver rilevato una correlazione tra l’aumento di questi marcatori e la mancata risposta alla terapia con palbociclib suggerisce un potenziale utilizzo di queste molecole quali marcatori predittivi di resistenza alla terapia.
Nonostante il campione limitato del nostro studio, i dati ottenuti sono promettenti, e se confermati da un campione più ampio permetterebbero di considerare CDK9 e TK1 quali potenziali marcatori dello sviluppo di resistenza alla terapia con Palbociclib.
I dati emersi aprono inoltre prospettive future interessanti: aver rilevato un aumento di CDK9 in caso di resistenza agli inibitori delle CDK fa emergere la molecola come potenziale target terapeutico, soprattutto in relazione al suo ruolo nell’indurre la proliferazione cellulare. Abemaciclib, inibitore delle CdK di più recente sviluppo, mostra attività inibitoria ad elevata affinità verso CDK9, e potrebbe dunque rappresentare una valida alternativa terapeutica a palbociclib, in caso di progressione o addirittura come trattamento di prima linea.