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• prognosi
• score
• Thorax Trauma Severity Score
• trauma toracico
• TTS

INTRODUZIONE
Il trauma toracico, isolato o nell’ambito di un politrauma, è una condizione che può avere delle importanti conseguenze sulla prognosi del paziente. La gestione del trauma toracico richiede dunque un approccio standardizzato e sistematico, con una frequente integrazione tra gli interventi messi in atto dal personale del Pronto Soccorso ed interventi specialistici di natura chirurgico-interventistica.
Tale gestione è regolata a livello internazionale dalle linee guida ATLS.
OBIETTIVI
Lo scopo della presente tesi è di effettuare un’indagine relativa ai traumi toracici afferenti al Dipartimento di Emergenza ed Accettazione (DEA) di II livello dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana nel corso dell’anno 2017.
L’analisi statistica individua le caratteristiche epidemiologiche, anamnestiche ed obiettive dei pazienti in esame, l’uso della ventilazione meccanica non invasiva (NIMV) e della ventilazione invasiva, la mortalità e la durata del ricovero ospedaliero.
Lo studio si propone inoltre di introdurre e validare, nella casistica pisana, il Thorax Trauma Severity Score come utile strumento prognostico nella valutazione del trauma toracico.
L’obiettivo è di migliorare la comprensione dei fattori che influiscono sull’outcome del trauma, migliorandone dunque la gestione in Pronto Soccorso ed in regime di ricovero ospedaliero.
MATERIALI E METODI
Il presente studio è un’analisi retrospettiva dei traumi toracici giunti al Dipartimento di Emergenza ed Accettazione (DEA) di II livello dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana nell’arco di un periodo compreso tra il 1° Gennaio 2017 ed il 31 Dicembre 2017.
Del totale di 1109 pazienti così ottenuti è stato selezionato il sottogruppo dei pazienti ricoverati. Lo studio intende infatti concentrarsi sul trauma toracico che necessita di una gestione ospedaliera in regime di ricovero. All’interno di questo sottogruppo l’unico criterio di esclusione è stato il trauma cranico severo (GCS8).
Di tutti i pazienti sono stati raccolti dati anamnestici (età, sesso, dinamica dell’evento ed anamnesi riportati sulla cartella First Aid) ed obiettivi (con particolare attenzione alla valutazione primaria e secondaria del trauma). Sono stati inoltre analizzati i parametri vitali, i dati laboratoristici rilevanti ed i valori dell’emogasanalisi. È stata poi effettuata una lettura approfondita dei referti radiologici delle TC torace, RX torace e RX scheletro costale, alla ricerca dei reperti necessari al calcolo del Thorax Trauma Severity Score (contusioni polmonari, fratture costali e coinvolgimento pleurico).
Dalle cartelle cliniche di reparto sono stati raccolti i dati relativi alla ventilazione meccanica non invasiva (NIMV). È stato inoltre consultato il database delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) dell’AOUP da cui sono state tratte le informazioni riguardanti il tempo di ricovero e l’esito del ricovero.
I dati sono stati elaborati tramite un software statistico da cui sono stati estrapolati i risultati dello studio.
RISULTATI
CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE: Il numero di traumi toracici afferenti al DEA dell’AOUP nel corso dell’anno 2017 ammonta a 1,23% del totale degli accessi. La popolazione presa in esame è distribuita per il 63,55% da individui di sesso maschile e per il 36,44% da individui di sesso femminile. L’età media del campione è 60,05 con una deviazione standard di 20,56 che evidenzia la notevole variabilità, in termini di età, del campione.
La distribuzione per età rispecchia in parte la dinamica dell’evento. Nel 56,88 % dei casi la dinamica dell’evento è “incidente in strada” che è statisticamente più rappresentato nella fascia di popolazione =< 65 anni (70,31%). Al contrario la dinamica “incidente domestico”, che rende conto del 27,11 % dei casi totali, è statisticamente più rappresentata nella fascia di popolazione >65 anni (77,05%).
Il 54,22% dei traumi toracici è secondario ad una dinamica di politrauma ed il 53,33% dei casi accede con codice rosso.
Il numero di contusioni polmonari risultante dalla lettura delle TC torace è di 99 casi su 225 (44%), il numero di PNX è di 73 casi su 225 (32,44%), il numero di fratture costali è di 175 casi su 225 (77,77%).
Il numero di contusioni polmonari in assenza di fratture costali ammonta a 24 casi (10,6%) e si concentra nella popolazione più giovane con età media 37 (IQR 19,4). Confrontando tale dato con l’età media dei pazienti che riportavano sia contusioni che fratture costali emerge una differenza statisticamente significativa (p<0,001).
Dall’analisi dei parametri vitali sono risultate delle differenze tra il gruppo con contusioni polmonari e quello senza. In particolare emerge una differenza significativa nei i valori di PAS che risulta in media più bassa nel gruppo con contusioni (p = 0,02). Non emergono invece differenze significative negli altri parametri vitali né negli esami ematochimici.
ENDPOINT PRIMARI E SECONDARI: Dal campione principale di 225 pazienti sono stati selezionati 83 pazienti per effettuare il Thorax Trauma Severity Score. Il numero del campione è stato limitato dalla disponibilità dei risultati dell’Emogas-analisi sul sistema FirstAid.
I punteggi ottenuti variano da 2 a 12 con una media di 6,71 (SD 2,27).
Sono stati analizzati gli esami ematici ed i parametri vitali del campione, raggruppandoli per punteggio TTS. Gli indici di rabdomiolisi sono risultati elevati solo nei gruppi TTS8, TTS9 e TTS10; gli indici di danno miocardico sono risultati elevati solo nei gruppi TTS7, TTS8, TTS9, TTS10.
Effettuando un’analisi delle varianze sui dati ematochimici e sui parametri vitali divisi per punteggio, risulta che esiste una differenza significativa nelle varianze dei livelli di Hb (p= 0,038) e della PAS (p= 0,01).
Nel campione preso in analisi non sono presenti casi di decesso durante il ricovero, pertanto non è stato possibile dimostrare l’associazione e la correlazione del punteggio TTS con la mortalità.
Il tempo di ricovero medio è risultato di 11,01 giorni con una deviazione standard di 15,36 ed una differenza interquartile di 7.
Il numero di pazienti ricoverati in MUO ammonta a 116 casi (51,55%), il numero di pazienti ricoverati in Anestesia e Rianimazione PS è di 46 casi (20,44%). Il tempo medio di ricovero nella UO di Anestesia e Rianimazione PS è di 22,25 giorni con una deviazione standard di 15,22. Il tempo medio di ricovero nella degenza della UO di Medicina d’Urgenza e PS è di 4,69 (IQR 3,29) giorni, laddove invece il tempo medio di ricovero nella terapia subintensiva della UO di Medicina d’Urgenza e PS è di 6,72 (IQR 2,65) giorni. Il tempo di ricovero è stato poi analizzato per punteggio TTS, ponendo il valore 8 come cut off. Il tempo medio per TTS >= 8 è di 14,84 9, invece il tempo medio per TTS < 8 è di 8,33 6,5.
Dall’analisi dei i parametri EGA è emerso che i valori di pH ed i valori dei lattati correlano con il tempo di ricovero (p<0,001). La correlazione pH – tempo di ricovero è di tipo negativo moderata (coefficiente di Pearson 0,56) con p < 0,001. La correlazione lattati – tempo di ricovero è di tipo positivo moderata (coefficiente di Pearson 0,49) con p < 0,001.
Allargando l’analisi del tempo di ricovero al campione di 225 pazienti e confrontando il tempo di ricovero dei pazienti con contusioni polmonari e quello dei pazienti senza contusioni polmonari emerge una differenza significativa (p < 0,001). Analogamente il tempo di ricovero dei pazienti con fratture costali è significativamente diverso da quello dei pazienti senza fratture (p < 0,001). Tale differenza non sussiste tuttavia nel caso del PNX.
È risultata inoltre una differenza significativa (p < 0,001) nei tempi di ricovero tra pazienti con età < 50 e pazienti con età>= 50 anni.
Dall’analisi dei dati della ventilazione meccanica in regime di Terapia Intensiva o Subintensiva, è emerso che la frequenza della ventilazione invasiva è nettamente maggiore rispetto alla ventilazione non invasiva (31 casi di ventilazione invasiva, 9 casi di NIV). Inoltre la durata media della ventilazione invasiva è risultata di 14 giorni, laddove invece la durata media della NIV è di 2,33 giorni. Dei pazienti ricoverati nella UO Medicina D’Urgenza e PS, il 75% ha effettuato O2 alti flussi e solo il 2,5% ha effettuato la NIV.
Il tempo medio totale di ventilazione meccanica invasiva è di 10,33 (IQR 18,5) giorni.
La durata media della INV nei pazienti TTS >= 7 è stata di 12,28 (IQR 18) giorni, laddove invece la durata media della INV nei pazienti TTS < 7 è stata di 3,5 (IQR 5) giorni. Tale differenza è risultata statisticamente significativa con p < 0,05.
CONCLUSIONI
Dallo studio condotto emergono alcune caratteristiche della popolazione coinvolta già descritte in letteratura, come la relazione tra i valori pressori e la presenza di contusioni polmonari o la relazione tra la dinamica dell’evento e l’età del paziente.
I principali determinanti del tempo di ricovero in caso di trauma toracico sono rappresentati dall’età, dalla presenza di contusioni polmonari, dalla presenza di fratture costali e dai valori di pH e lattati riscontrati medianti emogasanalisi arteriosa.
Dall’analisi dei gruppi individuati Thorax Trauma Severity Score è emersa un’associazione significativa con i valori di Hb. Analizzando i tempi di ricovero, il punteggio TTS si è dimostrato in grado di discernere il tempo di degenza medio, rappresentando dunque un valido strumento prognostico.
Non è stato tuttavia possibile correlare lo score con la mortalità giacché non sono stati registrati decessi nel campione sottoposto a valutazione tramite TTS.
Nella nostra casistica, il TTS si è inoltre rivelato in grado di predire la durata della ventilazione invasiva tardiva, qualora essa fosse necessaria.
In accordo con la letteratura rimane invece controverso il ruolo della ventilazione meccanica non invasiva (NIVM) nel contesto del trauma toracico. Essa rappresenta un ottimo strumento preventivo nei pazienti a rischio di sviluppare complicanze tardive.
In tal senso lo score TTS è di grande utilità decisionale, permettendo una distinzione accurata e sensibile dei pazienti più a rischio.