• ictus
• indicatori di sistema
• modalità di implementazione
• percorso diagnostico-terapeutico

L’ictus rappresenta una patologia di notevole rilevanza sociale, essendo la prima causa di disabilità, la seconda di demenza e, tra le cause di morte, la seconda a livello mondiale e la terza nei paesi industrializzati, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori.
In Italia ogni anno si verificano circa 196.000 nuovi casi di ictus, di cui circa il 20% decede nel primo mese successivo all’evento e circa 1/3 sopravvive con esiti disabilitanti. Purtroppo, visto che i cambiamenti della struttura demografica previsti per i prossimi anni determineranno un aumento delle fasce più anziane della popolazione, e vista la maggiore frequenza con cui la malattia colpisce i soggetti di età avanzata, l’incidenza dell’ictus è destinata ad aumentare ancora e con essa anche i relativi costi sociali.
Esistono evidenze che una corretta gestione della fase acuta e soprattutto della fase pre-ospedaliera dell’ictus riduce disabilità, mortalità e, quindi, costi della malattia. In particolare, il ricovero in aree di degenza dedicate - le Stroke Unit - e l’effettuazione della trombolisi in casi selezionati hanno dato prova di efficacia, con un netto beneficio in termini di aumentata sopravvivenza in condizioni di autonomia.
In Toscana l’ictus determina ogni anno circa 10.000 ricoveri, 1.500 decessi e 5.000 disabili, tuttavia solo circa il 10% di tali ricoveri avviene all’interno di Stroke Unit. Nella Provincia di Pisa sono attesi circa 900 nuovi casi di ictus/anno, che raggiungono il numero di circa 1.100/anno considerando anche le recidive con un costo, solo per il primo anno successivo all’ictus, di circa 16 milioni di euro.
L’obiettivo del lavoro è stato quello di identificare le procedure principali applicate al percorso diagnostico-terapeutico del paziente con ictus cerebrale, utilizzabili come indicatori di sistema con riferimento alla fase pre-ospedaliera di tale percorso e alla gestione dei pazienti al Pronto Soccorso e che rappresentano gli elementi cruciali per una diagnosi tempestiva e per la corretta destinazione dei pazienti. Attraverso tali indicatori, si propone di delineare le modalità di implementazione di tale percorso, in modo tale da ottenere una più efficace gestione della fase acuta della malattia.
A tale scopo sono stati identificati e seguiti nel loro percorso diagnostico-terapeutico i pazienti soccorsi dal Servizio di Emergenza-Urgenza Territoriale (118) della USL 5 di Pisa nel periodo di tempo compreso tra il 1/1/2008 ed il 30/6/2008, con attribuzione di codice neurologico acuto. Successivamente, sono stati valutati tutti gli accessi al Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana con diagnosi di malattia cerebrovascolare acuta nel medesimo periodo di tempo.
Nel periodo di tempo considerato, risulta che il Servizio di Emergenza-Urgenza territoriale (118) della USL 5 di Pisa ha effettuato un numero globale di 986 interventi per patologia neurologica acuta, che rappresentano il 5,9% del totale di 16.637 interventi per ogni tipo di patologia. Purtroppo, tra tali pazienti, non risulta possibile individuare con esattezza il numero di quelli con ictus cerebrale e ciò è dovuto principalmente al mancato utilizzo in maniera sistematica di scale di valutazione appropriate.
I codici-colore di invio del mezzo di soccorso risultano prioritari (“giallo” - “rosso”) nel 93,4% dei casi, mentre i codici-numero di rientro dopo il soccorso risultano prioritari (“2”-“3”-“4”) nel 49,6% dei casi. Questi dati concordano con l’opportunità di considerare urgente il soccorso dei pazienti con malattia cerebrovascolare acuta, anche se il confronto con i codici-numero di rientro rivela probabilmente una sovrastima della gravità dei sintomi del paziente da parte di coloro che richiedono l’intervento del 118.
Tuttavia, l’impiego frequente di codici di soccorso prioritari non corrisponde ad un altrettanto adeguato e sistematico uso di specifici protocolli rivolti ad accelerare la diagnosi pre-ospedaliera, comprendenti specifiche scale di valutazione neurologica e criteri di selezione per la trombolisi.
Relativamente ai casi con diagnosi di malattia cerebrovascolare acuta, giunti al Pronoto Soccorso dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana nel medesimo periodo (1/1/2008 – 30/6/2008), risultano un totale di 402 pazienti, di cui 339 (84,3%) provenienti dal territorio della USL 5 e 63 (15,7%) da altre sedi. Dei pazienti provenienti dalla USL 5, 245 (72,3%) sono giunti con ambulanza (118) e 94 ( 27,7%) con mezzo proprio.
Al triage risultano assegnati 281 (82,9%) codici-colore prioritari e vengono valutati i principali criteri di selezione per la trombolisi endovenosa, in primo luogo il tempo trascorso dall’insorgenza dei sintomi. Questo è risultato inferiore alle 3 ore in 119 casi (35%) ed i pazienti con tale caratteristica ed età non superiore ad 80 anni, risultano aver avuto accesso immediato alla medicheria per il proseguimento della fase diagnostica, in quanto candidati a probabile trombolisi.
Relativamente alle diagnosi, sono stati documentati 190 (56%) ictus ischemici, 91 (26,8%) TIA e 58 (17,1%) ictus emorragici.
Il percorso diagnostico al Pronto Soccorso si è avvalso di esami ematochimici urgenti, ECG e TC cranio in tutti i casi. Inoltre sono state effettuate in un caso (0,3%) la RMN dell’encefalo, in 7 (2,1%) l’ Ecocolor-Doppler dei vasi cerebroafferenti, in 122 (36%) la consulenza neurologica ed in 34 (10%) la consulenza neurochirurgica; quest’ultima è stata effettuata prevalentemente (88,2%) nei casi di emorragia cerebrale.
Solamente 30 (8,9%) pazienti sono stati gestiti al Pronto Soccorso in un tempo totale inferiore a 1 ora ( “golden hour”) e ciò almeno in parte può essere dovuto al mancato utilizzo in maniera sistematica da parte del Servizio di Emergenza-Urgenza Territoriale di protocolli per la diagnosi precoce dell’ictus, che tende a rallentare i tempi diagnostici.
Per quanto riguarda la destinazione, 244 (72% del totale) pazienti sono stati ricoverati e, di questi, 100 (41%) nella UO Neurologia. In tale struttura sono stati ricoverati tutti i pazienti che hanno effettuato trombolisi sia endovenosa (6 casi, ovvero il 3,2% dei pazienti con ictus ischemico) che intrarteriosa (1 caso, cioè lo 0,5%). I pazienti ricoverati in altre UO sono stati: 66 (27,1%) in Medicina d’Urgenza, 45 (18,4%) in Medicina Generale, 19 (7,8%) in Neurochirurgia, 11 (4,5%) in Rianimazione e 3 (1,2%) in altro reparto (2 in Gastroenterologia e 1 in Nefrologia). Inoltre, 6 (1,8%) pazienti hanno rifiutato il ricovero, 14 (4,1%) sono stati trattenuti in osservazione e 75 (22,1%) sono stati dimessi a domicilio.
In conclusione, i dati di questo lavoro dimostrano la necessità di implementare alcuni indicatori di sistema, che svolgono un ruolo fondamentale nella fase pre-ospedaliera e che riguardano essenzialmente il precoce riconoscimento dei sintomi di ictus e dell’ora del loro esordio, a partire dal momento del dispatch telefonico da parte del medico della CO 118 e con successivo passaggio dell’informazione lungo tutto il percorso della fase pre-ospedaliera e, soprattutto, al momento del raggiungimento del paziente da parte dei mezzi di soccorso e all’arrivo al triage di Pronto Soccorso. Essenziale risulta la comunicazione tra l’operatore telefonico della CO118 che riceve la chiamata ed il medico o volontario inviato a soccorso del paziente e tra questi ed il medico di Pronto Soccorso che deve, sulla base di tale cooperazione diagnostica, attivare in anticipo il personale e la strumentazione per la diagnosi neurologica definitiva. Tutto questo può essere realizzato attraverso corsi di formazione continua multidisciplinare, che coinvolgano il personale medico ed infermieristico, oltre che i volontari del Servizio di Emergenza-Urgenza Territoriale. Gli indicatori di sistema, identificati a tale scopo, rappresentano degli importanti riferimenti per la valutazione del grado di implementazione reale del percorso e per il raggiungimento ed il mantenimento nel tempo degli standard di qualità prefissati, che richiedono l’individuazione e la pianificazione di un adeguato fabbisogno di risorse umane, strutturali e tecnologiche.