• economia
• farmaco
• iloprost
• infusione
• sclerodermia
• sclerosi sistemica
• ulcere acrali

Introduzione
I prostanoidi nel trattamento delle manifestazioni vascolari periferiche della sclerodermia (SSc) sono ormai di assodato utilizzo da decenni di esperienza. In letteratura gli studi non sono concordi sulle modalità e sui dosaggi con cui il farmaco debba essere somministrato.
Obiettivi
In questo lavoro ci poniamo l’obiettivo di confrontare due modalità di infusione di iloprost in una coorte monocentrica di soggetti affetti da SSc valutando aspetti clinici e farmaco-economici.
Materiali e metodi
Sono stati reclutati 44 pazienti consecutivi con SSc secondo i criteri EULAR 2013. (M:F=2:42, Età media 62±14(27-86), 28 pz con subset cutaneo limitato, 14 con subset diffuso, 2 con SSc sine scleroderma; Durata di malattia media dall’esordio del fenomeno di Raynaud: 21 anni; durata di malattia dal 1° sintomo non Raynaud: 15 anni; sierologia: 23 ACA+, 16 Scl-70+, 5 ANA+ solo). Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad infusione di iloprost alla dose di 100µg in infusione continua secondo tollerabilità del paziente nel periodo ottobre 2014 – marzo 2015 (coorte A). La stessa popolazione è stata poi trattata, nel periodo Ottobre 2016 - Marzo 2017 con due sedute infusionali giornaliere consecutive ogni 4 settimane di iloprost alla dose di 25 µg con velocità di infusione modulata secondo scheda tecnica del farmaco (coorte B). Nel periodo Ottobre 2017 – Marzo 2018 sono stati trattati, secondo la modalità adottata nella coorte B, un sottogruppo della popolazione iniziale (20 soggetti, coorte C-Proseguo), essendo questa andata incontro ad un importante drop out (C-Sospeso e C-Switch). Sono stati valutati il numero di ulcere acrali al termine di ciascun periodo, il numero cumulativo di ulcere digitali, il numero di soggetti che hanno presentato almeno un’ulcera, la tollerabilità del farmaco e la necessità ricoveri ospedalieri per peggioramento dell’interessamento vascolare periferico, i costi diretti sanitari e la soddisfazione del paziente attraverso la somministrazione di un questionario prodotto ad hoc. L’analisi statistica è stata condotta con test non parametrici e tabelle di contingenza 2 x 2 quando indicato; nell’analisi farmaco economica sono stati utilizzati anche test parametrici e modelli difference in difference.
Risultati
Il carico medio di ulcero al termine dei periodi di trattamento (0,37±0,98 coorte A, 0,90±1,39 coorte B, 0,55±0,95 coorte C-Proseguo, 0,92±1,08 nella coorte C-Sospeso); tale dato appare significativamente diverso tra A e B. Il numero di ulcere registrate in ogni periodo di valutazione è di 27 in A, 59 in B, 22 nella coorte C-Proseguo e 14 nella coorte C-Sospeso; differenza ai limiti tra A e B. Il numero di soggetti che hanno presentato almeno un’ulcera è: 9/44 coorte A, 20/44 coorte B, 7/20 coorte C-Proseguo, 7/24 coorte C-Sospeso; A vs B (p= 0,002), A vs C-Proseguo (p=0,005), coorte C-Sospeso vs C-Proseguo (p=0,003). Le reazioni avverse presentate nelle coorti B e C-Proseguo si sono presentate in 19/44 e in 10/20 pazienti mentre solo 5 dei 44 pazienti della coorte A. 24 dei 44 pazienti della coorte B sono andati incontro a sospensione del trattamento discontinuo. I soggetti ricoverati per peggioramento dell’impegno vascolare periferico sono: 8/44 coorte A, 5/44 coorte B, 4/20 coorte C-Proseguo, 3/24 coorte C-Sospeso; vi è una riduzione nella coorte B. I costi diretti sanitari riferiti ad un orizzonte temporale di 6 mesi ammontano a 3631±1023€ per quanto riguarda il regime di ricovero, a 3202±578 per il regime ambulatoriale; non vi è differenza significativa. Il 57,6% dei pazienti intervistati mediante questionario ad hoc hanno sostenuto di essere insoddisfatti o molto insoddisfatti dal nuovo metodo di trattamento ambulatoriale, la fascia di età che risulta particolarmente insoddisfatta è quella con età inferiore a 63 anni.
Conclusioni
I due regimi infusionali appaiono essere sovrapponibili per quanto riguarda l’aspetto economico e non sembra esserci una variazione nel tasso di ricoveri per peggioramento del quadro microangiopatico nei due regimi. Vi è, tuttavia, un aumento si-gnificativo del numero di soggetti che le presentano nella coorte trattata con infusioni in modalità discontinua nonché un au-mento significativo dei soggetti che presentano effetti avversi all’infusione di iloprost secondo il protocollo discontinuo. Seb-bene ai limiti della significatività, si ha un aumento nel numero cumulativo di ulcere durante la somministrazione discontinua di iloprost. I soggetti non sembrano preferire un protocollo di in-fusione in particolare anche se, soprattutto la fascia più giovane dei pazienti, sembra essere insoddisfatta dal trattamento in re-gime ambulatoriale.