• embolia polmonare
• fattori di rischio
• recidiva

Introduzione: L’embolia polmonare rappresenta una patologia frequente, caratterizzata da un’elevata mortalità e morbilità legata allo sviluppo di complicanze, quali recidive, sanguinamenti e decessi, correlate alla malattia stessa o al suo trattamento. Tra le complicanze, la recidiva di embolia polmonare risulta tuttora poco definita per quanto riguarda l’incidenza, i fattori di rischio e l’evoluzione prognostica.
Scopi: Scopi principali della presente tesi sono quelli di analizzare i fattori di rischio per recidiva di embolia polmonare e valutare la mortalità per tutte le cause dei pazienti che presentano recidiva. Scopi secondari sono quelli di analizzare i fattori di rischio per recidiva precoce (che si verifica nei primi 3 mesi dall’evento acuto) e per quella tardiva (che si verifica dopo i 3 mesi) e valutare la mortalità per tutte le cause dei pazienti con recidiva precoce e tardiva.
Materiali e metodi: Sono stati presi in esame 559 pazienti con diagnosi di embolia polmonare, seguiti presso l’U.O. Pneumologia Universitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana da gennaio 2006 a giugno 2019. Il follow-up ambulatoriale è iniziato ad 1 mese di distanza dalla diagnosi di embolia polmonare ed è proseguito con controlli a 3, 6, 12 mesi e successivamente a cadenza annuale. Durante il follow-up sono state valutate le complicanze, ovvero la recidiva di malattia e il decesso per tutte le cause. Tutti i pazienti sono stati trattati con terapia anticoagulante per 3 mesi dalla diagnosi, successivamente, l’indicazione a proseguire o meno il trattamento è stata posta in base alla presenza e al tipo di fattori di rischio per tromboembolismo venoso.
È stata eseguita l’analisi di regressione logistica per identificare i fattori di rischio indipendenti per recidiva di malattia ed utilizzato il metodo Kaplan-Meier per l’analisi di sopravvivenza.
Risultati: l’età media alla diagnosi di embolia è risultata essere di 69.6 ± 13.6 anni; 252 (45.1%) pazienti erano maschi e 307 (54.9%) femmine. La dispnea acuta (N=328; 80.6%) e il dolore toracico (N=115; 28.3%) sono stati i sintomi riscontrati più frequentemente alla diagnosi. La presenza di fattori predisponenti è stata riscontrata in 358 (64.0%) casi (embolia polmonare provocata), mentre in 201 (36.0%) non era presente alcun fattore di rischio (embolia polmonare non provocata). La neoplasia (N=209; 58.7%) e la chirurgia (N=148; 41.6%) sono risultati i fattori più frequenti.
Durante il follow-up si sono verificate 226 (40.4%) recidive sintomatiche di embolia polmonare. Alla recidiva di embolia polmonare si è associata la presenza di TVP localizzata agli arti inferiori in 79 (34.9%) pazienti.
Le recidive si sono manifestate in 166 (73.5%) pazienti durante trattamento anticoagulante. In 118 (52.2%) casi si è trattato di recidive insorte entro 3 mesi dalla prima diagnosi di embolia polmonare (recidive precoci) e in 108 (47.8%), di recidive verificatesi dopo i primi 3 mesi (recidive tardive). L’età media alla recidiva è risultata di 72.0  12.4; 110 (48.7%) pazienti erano maschi e 116 (51.3%) femmine. I sintomi più frequenti sono stati la dispnea acuta, presente in 160 (70.8%) pazienti e il dolore toracico in 60 (26.5%). In 52 (23.0%) pazienti è stata riscontrata insufficienza respiratoria acuta. La presenza di fattori predisponenti la recidiva è stata rilevata in 150 (66.4%) pazienti, il fattore più frequente è risultato la neoplasia, presente in 110 (73.3%) casi.
Sono risultati fattori di rischio indipendenti per recidiva di embolia polmonare l’età (HR 1.01; 95% IC 1.00-1.03; p=0.038), la presenza di scompenso cardiaco (HR 3.70; 95% IC 2.69-5.09; p<0.0001), di cardiopatia ischemica cronica (HR 1.47; 95% IC 1.08-2.02; p=0.016), la localizzazione di tipo subsegmentario dell’embolia (HR 1.61; 95% IC 1.16-2.25; p=0.005), la presenza di insufficienza respiratoria acuta (HR 2.61; 95% IC 1.96-3.48; p<0.0001), la presenza di neoplasia attiva e di neoplasia in stadio metastatico al primo episodio (rispettivamente, HR 1.81; 95% IC 1.20-2.74; p=0.005, HR 1.85; 95% IC 1.25-2.75; p=0.002).
Fattori di rischio per recidiva di tipo precoce e tardivo sono risultati la presenza di scompenso cardiaco (rispettivamente HR 3.21; 95% IC 2.17-4.76; p<0.0001, HR 2.01; 95% IC 1.27-3.18; p=0.0029), l’insufficienza respiratoria acuta (rispettivamente HR 2.31; 95% IC 1.57-3.41; p<0.0001, HR 2.22, 95% IC 1.49-3.30; p<0.0001) e la presenza di neoplasia attiva al primo episodio o alla diagnosi di recidiva (rispettivamente HR 1.64; 95% IC 1.12-2.41; p=0.0113; HR 2.44; 95% IC 1.48-4.02; p=0.0004).
L’età e la presenza di insufficienza renale cronica sono risultati associati rispettivamente alla comparsa di recidiva precoce (HR 1.02; 95% IC 1.00-1.04; p=0.032) e tardiva (HR 2.17; 95% IC 1.09-4.35; p=0.0283).
Durante il follow-up sono stati riscontrati 181 (32.4%) decessi, di questi, 103 (56.9%) si sono verificati nei pazienti con recidiva di malattia e 78 (43.1%) in quelli che non hanno presentato la complicanza. La mortalità è risultata significativamente più alta nei pazienti con recidiva (HR 2.6; p<0.0001) ed in particolare in quelli con recidiva di tipo precoce (HR 2.9; p<0.0001).
Conclusioni: La recidiva di embolia polmonare è risultata una complicanza frequente durante il follow-up, essendosi verificata nel 40.4% dei pazienti esaminati. Nella maggioranza dei casi si è presentata come evento di tipo precoce ed è insorta durante trattamento anticoagulante.
Il rischio di sviluppare recidiva di malattia è risultato associato a fattori costituzionali del paziente (l’età), alla presenza di alcune comorbidità (lo scompenso cardiaco, la cardiopatia ischemica cronica, la neoplasia attiva e in stadio metastatico) ed a certe caratteristiche del primo episodio di embolia polmonare (l’insufficienza respiratoria acuta, la localizzazione subsegmentaria). La presenza di scompenso cardiaco, la neoplasia attiva presente al primo episodio o alla recidiva e l’insufficienza respiratoria acuta, sono risultati fattori associati alla comparsa di recidiva sia precoce che tardiva.
La presenza di recidiva al follow-up si è rivelata un fattore prognostico negativo nei pazienti con embolia polmonare. La mortalità è, infatti, risultata significativamente maggiore (HR 2.6; p<0.0001) nei pazienti che hanno presentano recidiva di malattia rispetto a quelli che non hanno sviluppato la complicanza, in particolare, la mortalità è risultata significativamente più elevata in caso di comparsa di recidiva precoce (HR 2.9; p<0.0001).