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• trapianto di rene

Il trapianto di rene da donatore vivente è la migliore opzione di trattamento della malattia renale cronica allo stadio terminale: oltre a ripristinare le funzioni renali attraverso il dono di un organo statisticamente più efficiente di quello prelevato da cadavere, è un intervento che può essere programmato, permette di recuperare il time spent on dialysis e, se eseguito in modalità pre-emptive, di evitare proprio la terapia dialitica.
Linee Guida internazionali, in accordo con le posizioni di alcuni autori, incoraggiano la donazione da vivente perché può rappresentare una valida opzione per ridurre il gap tra necessità e disponibilità di organi.
La standardizzazione di procedure mini-invasive di nefrectomia per prelievo e l’adozione di efficaci protocolli di follow-up nel donatore hanno ridotto morbilità e mortalità dell’intervento sul donatore, tanto da determinare un significativo trend di aumento delle donazioni di rene da vivente (in Italia il trapianto di rene da donatore vivente ha raggiunto, nel 2017 il 13% del totale).
Uno dei limiti maggiori alla donazione di rene da vivente è rappresentato dall’incompatibilità immunologica tra donatore e ricevente, determinata dall’incompatibilità di gruppo sanguigno ABO oppure dalla sensibilizzazione del ricevente verso antigeni HLA del donatore, cioè alla produzione di anticorpi diretti contro gli antigeni endoteliali del donatore.
Ignorare la condizione di incompatibilità immunologica e trapiantare una coppia incompatibile comporta un alto rischio di sviluppo di una reazione di rigetto iperacuto o rigetto acuto accelerato che determina la perdita del rene trapiantato nell’immediato postoperatorio. Per questo motivo l’incompatibilità immunologica è stata a lungo considerata una controindicazione assoluta al trapianto di rene tra coppie incompatibili.
Attualmente, le strategie terapeutiche per fronteggiare le barriere immunologiche al trapianto sono due:
• Applicazione di un protocollo di desensibilizzazione
• Trapianto incrociato (cross-over) con un’altra coppia
Il presente studio prende in esame i risultati a breve, medio e lungo termine dell’applicazione delle due principali strategie terapeutiche adottate presso il Centro Trapianti di Pisa per superare la barriera dell’incompatibilità immunologica al trapianto di rene da donatore vivente incompatibile.
L’analisi della casistica del Centro Trapianti di Pisa è stata condotta esaminando e confrontando tra i due gruppi, parametri di funzione e danno renale (Creatininemia, Azotemia, Uricemia, Emoglobina), parametri farmacocinetici (tacrolinemia), tasso e tipo di complicanze, tasso di rigetto, tasso di perdita del graft e tasso di decesso. Sono stati confrontati i parametri relativi alla degenza postoperatoria ed al follow up. Sono stati inoltre identificati due sottogruppi tra i pazienti desensibilizzati in base al tipo di incompatibilità (e quindi al protocollo di desensibilizzazione a cui sono stati sottoposti) e confrontati con il controllo dei gruppi cross-over.
Analizzando il follow up sono stati identificati i pazienti che hanno prodotto un rialzo del titolo DSA pre-trapianto oppure che hanno sviluppato dnDSA. All’interno di questo gruppo è stato ulteriormente selezionato un campione di pazienti producente DSA ad alto titolo, che è stato confrontato con la totalità dei pazienti non producenti DSA ad alto titolo.
All’interno del gruppo degli ABO-incompatibili è stato monitorato il titolo delle emoagglutinine ed è stato identificato un gruppo di pazienti rebounders, i cui dati sono stati confrontati con il gruppo non rebounders.
È stata infine formulata una stima dei costi delle procedure di desensibilizzazione effettivamente impiegate nel campione.
Non sono emerse differenze statisticamente significative nel confronto tra il gruppo dei pazienti trattati con modalità cross-over rispetto a quelli sottoposti a terapia desensibilizzante.
Non sono emerse differenze statisticamente significative nel confronto tra il sottogruppo DSA ed il gruppo cross-over ma è stato osservato un trend sfavorevole nei confronti del gruppo DSA (35% dei pazienti del gruppo DSA ha avuto un rigetto rispetto al 15% dei cross-over).
Non sono emerse differenze statisticamente significative nel confronto tra il sottogruppo ABOi ed il gruppo cross-over.
Non sono emerse differenze statisticamente significative nel confronto tra i sottogruppi rebounders e non rebounders del gruppo ABOi.
I pazienti di entrambi i gruppi principali, desensibilizzati e cross-over, hanno prodotto DSA durante il monitoraggio (37% vs 37%) ma con diversa distribuzione temporale: i cross-over prevalentemente tardivamente mentre i desensibilizzati fin dai primi anni di follow up. Considerando il titolo del DSA, è stato rilevato che i pazienti che sviluppano DSA ad alto titolo tendono ad avere maggior incidenza di rigetto (50% vs 14%).
La stima dei costi delle due strategie mostra un’evidente differenza a sfavore della terapia desensibilizzante.
I dati raccolti dimostrano che il trapianto di rene tra coppie incompatibili è oggi una via terapeutica praticabile e che sono disponibili due strategie valide per superare l’incompatibilità immunologica attingendo dal pool dei donatori incompatibili.
Poiché i costi ed il livello di complessità clinica della terapia desensibilizzante sono elevati e non disponiamo di protocolli standard, proponiamo un algoritmo che preveda l’espansione del programma di scambio di rene tra donatori viventi incompatibili (e compatibili) per aumentare la possibilità di creare una coppia compatibile, limitando l’applicazione della terapia desensibilizzante alle sole coppie difficult-to-match.