• stent-graft
• debranching
• arco aortico
• aneurisma
• ibrido

Le patologie della aorta toracica comprendono aneurismi aortici, dissezioni acute e croniche, ematomi intramurali e ulcere aortiche penetranti. Aterosclerosi, ipertensione arteriosa, malattie del tessuto connettivo, rappresentano le più importanti etiologie di questo gruppo di patologie. La presenza di alterazioni parietali costituisce l’elemento comune a queste condizioni; gli esiti caratteristici sono rappresentati da dilatazione e/o dissezione parietale fino allo sviluppo di rottura. Le tecniche di imaging rappresentano il principale strumento diagnostico consentendo una precisa valutazione dell’anatomia vascolare e delle dimensioni delle lesioni. Fino all'inizio degli anni '90, la chirurgia tradizionale ha rappresentato l'unica opzione terapeutica in grado di modificarne la storia naturale. Varie sono le tecniche disponibili, tutte gravate dalla necessità di un bypass cardio-polmonare con istituzione di una Circolazione Extracorporea (CEC) e di arresto cardiaco ipotermico ( HCA ) con il mantenimento eventuale di flusso nei vasi epiaortici anterogrado o retrogrado. Nel 1991 l’esclusione di un’ulcera penetrante dell’aorta addominale sottorenale con uno stent metallico ricoperto di Dacron segna l’inizio dell’era del trattamento delle patologie aortiche per via endovascolare ( EVAR ). Tale tecnica, forte di una invasività minore, ha aperto la strada a nuove possibilità terapeutiche. Un limite alla sua applicazione nel management dell'arco aortico è rappresentato dalla necessità di appropriate condizioni anatomiche quali la presenza di un tratto di aorta sana (landing zone) prossimale libera da rami arteriosi e strutturalmente adatta all’ancoraggio dell’endograft. Con il fine di estendere l’ambito di applicazione dell’EVAR, si è pensato allo sviluppo di una strategia terapeutica ibrida chirurgica-endovascolare. L'approccio ibrido si compone di un intervento chirurgico di reimpianto/by-pass dei vasi epiaortici (debranching) su un tratto aortico sano prossimale alla lesione, seguito dall’inserimento di un endograft a livello dell’arco. L'intervento di debranching permette la creazione di un colletto prossimale sufficientemente ampio per l'ancoraggio dell'endograft. Il trattamento ibrido evita il ricorso a bypass cardiopolmonare, arresto cardiaco in regime di ipotermia ( HCA ) ed alla creazione di una estesa ferita toracica necessaria invece nell’approccio chirurgico tradizionale. Il risultato è una notevole riduzione del rischio globale legato alla procedura. Lo scopo di questa Tesi è presentare la strategia operativa dell’ Ospedale del Cuore, orientata ad estendere le indicazioni dell’approccio ibrido a tutti i pazienti con patologia dell’arco aortico che non possiedano caratteristiche parietali ottimali per la tecnica EVAR. Caratteri distintivi della nostra strategia riguardano la pianificazione temporale dell’ intervento (intervento per stadi ), il management dell’arteria succlavia sinistra (rivascolarizzazione solo in caso di dimostrata ischemia), e l’attenzione alla ricerca di un ancoraggio prossimale nel tratto Z0. METODI: Da Agosto 2004 ad ottobre 2008 61 pazienti sono stati ricoverati presso l’Ospedale del Cuore di Massa per patologia dell’arco aortico. 17 pazienti hanno presentato indicazione a trattamento mediante approccio ibrido. La riparazione dell’aneurisma mediante procedura ibrida è stata effettuata in 16 pazienti. Un paziente non è stato sottoposto a procedura EVAR per lo sviluppo di complicazioni successivamente all’intervento di debranching chirurgico. Un paziente è stato trattato in unica sessione, 15 pazienti in due tempi successivi. Dopo l’intervento di trasposizione completa ( 13 casi ) o di emiarco ( 4 casi ), in 16 pazienti è stato inserito uno stent-graft tramite EVAR. In 15 pazienti è stato ottenuto un accesso femorale, in un caso abbiamo proceduto per via anterograda per mancanza di accessi periferici. I risultati sono stati valutati mediante scansioni Angio TC. Il periodo mediano di follow-up è stato di 11 mesi. RISULTATI: alla dimissione un successo primario è stato ottenuto nel 81,25% dei pazienti ( 13 casi ). Sono stati riscontrati 3 casi di endoleak primario ( 2 tipo I, 1 tipo III ). Ci sono stati 3 casi di Ictus: 2 risolti clinicamente all’ultimo follow-up, 1 deceduto durante il periodo di follow-up. Durante il follow-up 2 casi di endoleak primario si sono risolti spontaneamente; sono comparsi 2 casi di endoleak secondario. CONCLUSIONI: l’approccio ibrido può essere considerato come una valida prospettiva per il trattamento della patologia aneurismatica dell’arco aortico in particolare nei pazienti ad elevato rischio chirurgico. Lo sviluppo di minimi endoleaks non sembra condizionare l’evoluzione dell’aneurisma. E’ comunque necessario un programma di follow-up di più lunga durata per chiarire le problematiche ed i risultati a lungo termine.