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Tesi etd-08312016-103324


Thesis type
Tesi di laurea magistrale LM6
Author
MIRENDA, FRANCESCO
URN
etd-08312016-103324
Title
Analisi della gestione di 2 anni di traumi maggiori nel "trauma center" dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana
Struttura
RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Dott. Santini, Massimo
correlatore Dott. Cipriano, Alessandro
Parole chiave
  • Trauma maggiore
  • politrauma
  • trauma center
  • Pronto Soccorso
Data inizio appello
20/09/2016;
Consultabilità
completa
Riassunto analitico
1) Scopi<br>L’obiettivo principale della presente tesi è stato quello di analizzare la gestione dei Traumi Maggiori giunti al Dipartimento Emergenza Accettazione (DEA) di II livello dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana negli anni 2014 e 2015 e correlarne i risultati con l’esito e la mortalità. Per quanto riguarda gli esami strumentali è stato inoltre effettuato uno studio di concordanza tra esami radiologici di base (Ecografia e radiografia) e di secondo livello (TC).<br><br>2) Materiali e metodi<br>Il presente studio è un’analisi retrospettiva dei Traumi Maggiori, giunti presso il DEA dell’AOUP, nel periodo di 2 anni compreso tra il 1° Gennaio 2014 ed il 31 Dicembre 2015. Di tutti i pazienti sono stati raccolti i dati anamnestici e obiettivi, i parametri vitali, i dati di laboratorio, i referti delle indagini strumentali e tutto ciò che era connesso alla cartella clinica del paziente; sono state quindi valutate le principali dinamiche che hanno portato all’evento, le lesioni più frequenti, le metodiche di indagine più utilizzate e le concordanze diagnostiche tra queste, la mortalità e le sue principali cause e infine le prognosi di tutti i soggetti trattati. Inoltre è stata condotta, in collaborazione con l’UO. di Anestesia e Rianimazione del Pronto Soccorso dell’AOUP, una sotto-analisi, dei casi trattati in primis dal Pronto Soccorso e secondariamente trasferiti per cure di secondo livello in tale reparto. I dati sono stati elaborati con un software statistico (IBM SPSS®) da cui sono stati ricavati i risultati dello studio.<br><br>3) Risultati<br>Escludendo i pazienti pediatrici e quelli che non rispettavano i criteri di classificazione secondo l’algoritmo di triage dell’Advanced Trauma Life Support® (ATLS®) per l’identificazione dei traumi maggiori, è stato oggetto di studio un campione di 596 pazienti. Di questi, 427 erano uomini (71,64%) e 169 erano donne (28,36%). L’età media di tali soggetti era di 48,97 ± 19,34 anni con un range di età tra i 18 agli 97 anni. <br><br>Le cause di trauma più frequenti, sono stati gli incidenti con motoveicoli/biciclette (N= 213; 35,74%), seguiti da incidenti con autoveicoli (N= 148; 24,83%), cadute o precipitazioni (N= 112; 18,79%), investimenti (N= 53; 8,89%) e infine altri generi di trauma (N= 27; 4,53%). Le sedi corporee di trauma colpite sono state gli arti (N= 404; 67,79%), il torace (N=381; 63,93%), il cranio (N= 364; 61,07%), la colonna vertebrale (N= 280; 46,98%), il bacino (N= 248; 41,61%) e infine l’addome (N= 237; 39,77%).<br><br>È stato calcolato il Revised Trauma Score (RTS) dei pazienti, che era così distribuito: RTS= 12 (N= 481; 89,57%), RTS 11-9 (N= 26; 4,84%), RTS 5-8 (N= 21; 3,91%) e RTS&lt;4 (N= 9; 1,68%).<br><br>Sono stati individuati i casi in cui sono stati richiesti gli emoderivati (N= 114; 19,13%), quelli che hanno effettuato trasfusioni in PS (N= 33; 5,54% del totale e 28,95% delle richieste), i casi in cui è stata richiesta la valutazione angiografica (N= 38; 6,38%) e quelli in cui è stata necessaria una procedura di embolizzazione (N= 22; 3,69%).<br><br>Tra le indagini diagnostiche strumentali quella maggiormente eseguita è stata l’EcoFAST, seguita poi dall’Rx Torace, Rx Bacino, dalla TC Cranio, TC Torace, TC Addome, TC Rachide Cervicale, l’Rx Rachide cervicale e infine la TC Bacino. A queste, sono state fatte seguire le analisi della concordanza tra indagini diagnostiche diverse, effettuate sullo stesso segmento corporeo e per lo stesso quesito. I dati scaturiti da questo studio sono stati i seguenti: concordanza Rx Cervicale e TC Cervicale modesta (Kappa di Cohen 0,24); concordanza Rx e TC per il rilevamento delle Fratture di Coste/sterno modesta (Kappa di Cohen 0,35); concordanza in caso di PNX tra TC e Rx modesta (Kappa di Cohen 0,31); concordanza per Versamento nel Torace, tra Rx e TC scarsa (Kappa di Cohen 0,20); concordanza per la presenza di Contusione/Addensamento Polmonare, tra Rx e TC modesta (Kappa di Cohen 0,28); concordanza tra EcoFAST e TC Addome moderata (Kappa di Cohen 0,56); concordanza Rx bacino e TC bacino buona (Kappa di Cohen 0,79).<br><br>In merito all’esito dei pazienti dello studio, sono stati divisi in deceduti in Pronto Soccorso (N= 8; 1,34%), dimessi a domicilio entro 24 h (N= 117; 19,63%), posti in Osservazione Breve Intensiva (OBI) (N= 74; 12,42%), dei quali alcuni sono stati poi dimessi nei giorni successivi (N= 61; 82,43%), mentre altri sono stati ricoverati al termine dell’osservazione (N=13; 17,57%), rientrando nel computo dei pazienti ricoverati (N= 410; 68,79%). Dei pazienti ricoverati, è stato poi individuato il reparto di destinazione e dallo studio delle SDO (scheda di dimissione ospedaliera), la prognosi finale, distinta in deceduti (N= 35; 8,54%), in dimessi a domicilio (N= 267; 65,12%), in dimesso presso Residenza Sanitaria Assistita (N= 2; 0,49%), in trasferiti in un altro ospedale per acuti (N= 53; 12,93%) e infine in trasferiti in un altro ospedale di riabilitazione (N= 37; 9,02%). La mortalità complessiva è risultata essere di 43 pazienti (7,21%).<br><br>Dall’analisi statistica di correlazione tra parametri quantitativi ed esito, è emerso che risultano significativi nella mortalità di questi pazienti età (p&lt;0,0001), emoglobina (p&lt;0,0001), ematocrito (p&lt;0,0001), INR (p=0,001), aPTT (p=0,003), GCS (p&lt;0,0001), creatininemia (p=0,001) e PAS (p&lt;0,0001). Non è stata riscontrata significatività per la Frequenza Cardiaca (p=0,493). <br><br>Dall’analisi di correlazione tra parametri non quantitativi ed esito è emersa significatività per quanto riguarda il codice di priorità di triage (p&lt;0,0001), la dinamica dell’evento traumatico (p=0,001), la richiesta di emoderivati (p&lt;0,0001), la trasfusione di emoderivati (p&lt;0,0001), l’intubazione tracheale (p&lt;0,0001) ed il trasporto in elisoccorso (p=0,005). Non sono invece risultati significativi il sesso (p=0,610), le consulenze angiografiche (p=0,796), le procedure di embolizzazione (p=0,592) ed il trasporto secondario (p=0,059). Per quanto riguarda le sedi corporee coinvolte nell’evento traumatico sono risultati significativamente correlati con la mortalità il trauma cranico (p&lt;0,0001), toracico (p=0,019) e a livello del bacino (p=0,026). Non sono invece risultati correlati il trauma a livello degli arti (p=0,626), del rachide (p=0,128) e dell’addome (p=0,057).<br><br>Dalla sotto-analisi dei pazienti ricoverati nell’U.O. Anestesia e Rianimazione di PS è emersa significatività prognostica dei punteggi SAPS II (p&lt;0,0001) e SOFA (p&lt;0,0001), del GCS all’entrata in Terapia Intensiva (p&lt;0,0001), della durata in giorni dell’eventuale VMI (p=0,018), della durata in giorni della terapia con farmaci vasoattivi (p=0,004) e della durata del ricovero in Terapia Intensiva (p=0,013), in quest’ultimo caso in maniera inversamente correlata. Significatività prognostica è emersa anche per la presenza di acidosi metabolica (p=0,012), per la presenza di aumento della PIC (p&lt;0,0001) e per la necessità di trasfusioni massive (p=0,026) mentre non è emersa una significativa correlazione tra l’esecuzione di interventi chirurgici e la mortalità (p=0,119)<br><br>La principale causa di morte è stata lo Shock Ipovolemico/Emorragico (N= 18; 41,86%) seguita dalle complicanze del trauma cranico (N= 13; 30,23,%), morte per concomitanza di shock emorragico e complicanze del trauma cranico (N= 5; 11,62%), morte per trauma midollare (N= 5; 11,62%) e infine morte per insufficienza respiratoria acuta (N= 2; 6,65%).<br><br>4) Conclusioni<br>I dati confermano che il trauma maggiore rimane una delle principali cause di morte tra i giovani e che la determinante più frequente di tale mortalità è da imputare alle complicanze emorragiche e a quelle intracraniche. L’efficienza del Trauma Team pisano sembra collocarsi ai livelli di altri trauma center di II livello con una tendenza ad un miglioramento rispetto a questi centri, specialmente sui dati sulla mortalità precoce. L’uso di protocolli di trattamento precoce della coagulopatia da trauma potrebbero migliorare ancora la performance del team.<br><br>Da un punto di vista della gestione dei Traumi a Dinamica Maggiore, dal presente studio, è stato messo in risalto come poco meno della metà dei casi giunti al PS, vengono gestiti e dimessi direttamente dall’UO. Di Medicina d’Urgenza Ospedaliera e di PS che fanno parte della stessa Unità Operativa Complessa, per un totale di 285 pazienti (47,81%) divisi in 186 (31,21%) gestiti e dimessi dal PS o Osservazione Breve Intensiva e 99 dal reparto di Medicina d’Urgenza Ospedaliera (16,61%).<br><br>I dati confermano che parametri come il GCS all’arrivo in PS, la PAS, i parametri coagulativi ma anche la creatininemia sono determinanti della prognosi di dei pazienti vittima di trauma maggiore.<br><br>Lo studio inoltre conferma che la diagnostica di I livello non è sufficiente ad escludere con ragionevole sicurezza la presenza di lesioni anche pericolose per la vita e che l’uso della TC rimane necessario ed il gold-standard, sebbene l’implementazione di protocolli ecografici point-of-care potrebbe ridurre l’impatto radiologico in questi pazienti.<br>
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