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1) Scopi
L’obiettivo principale della presente tesi è stato quello di analizzare la gestione dei Traumi Maggiori giunti al Dipartimento Emergenza Accettazione (DEA) di II livello dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana negli anni 2014 e 2015 e correlarne i risultati con l’esito e la mortalità. Per quanto riguarda gli esami strumentali è stato inoltre effettuato uno studio di concordanza tra esami radiologici di base (Ecografia e radiografia) e di secondo livello (TC).

2) Materiali e metodi
Il presente studio è un’analisi retrospettiva dei Traumi Maggiori, giunti presso il DEA dell’AOUP, nel periodo di 2 anni compreso tra il 1° Gennaio 2014 ed il 31 Dicembre 2015. Di tutti i pazienti sono stati raccolti i dati anamnestici e obiettivi, i parametri vitali, i dati di laboratorio, i referti delle indagini strumentali e tutto ciò che era connesso alla cartella clinica del paziente; sono state quindi valutate le principali dinamiche che hanno portato all’evento, le lesioni più frequenti, le metodiche di indagine più utilizzate e le concordanze diagnostiche tra queste, la mortalità e le sue principali cause e infine le prognosi di tutti i soggetti trattati. Inoltre è stata condotta, in collaborazione con l’UO. di Anestesia e Rianimazione del Pronto Soccorso dell’AOUP, una sotto-analisi, dei casi trattati in primis dal Pronto Soccorso e secondariamente trasferiti per cure di secondo livello in tale reparto. I dati sono stati elaborati con un software statistico (IBM SPSS®) da cui sono stati ricavati i risultati dello studio.

3) Risultati
Escludendo i pazienti pediatrici e quelli che non rispettavano i criteri di classificazione secondo l’algoritmo di triage dell’Advanced Trauma Life Support® (ATLS®) per l’identificazione dei traumi maggiori, è stato oggetto di studio un campione di 596 pazienti. Di questi, 427 erano uomini (71,64%) e 169 erano donne (28,36%). L’età media di tali soggetti era di 48,97 ± 19,34 anni con un range di età tra i 18 agli 97 anni.

Le cause di trauma più frequenti, sono stati gli incidenti con motoveicoli/biciclette (N= 213; 35,74%), seguiti da incidenti con autoveicoli (N= 148; 24,83%), cadute o precipitazioni (N= 112; 18,79%), investimenti (N= 53; 8,89%) e infine altri generi di trauma (N= 27; 4,53%). Le sedi corporee di trauma colpite sono state gli arti (N= 404; 67,79%), il torace (N=381; 63,93%), il cranio (N= 364; 61,07%), la colonna vertebrale (N= 280; 46,98%), il bacino (N= 248; 41,61%) e infine l’addome (N= 237; 39,77%).

È stato calcolato il Revised Trauma Score (RTS) dei pazienti, che era così distribuito: RTS= 12 (N= 481; 89,57%), RTS 11-9 (N= 26; 4,84%), RTS 5-8 (N= 21; 3,91%) e RTS<4 (N= 9; 1,68%).

Sono stati individuati i casi in cui sono stati richiesti gli emoderivati (N= 114; 19,13%), quelli che hanno effettuato trasfusioni in PS (N= 33; 5,54% del totale e 28,95% delle richieste), i casi in cui è stata richiesta la valutazione angiografica (N= 38; 6,38%) e quelli in cui è stata necessaria una procedura di embolizzazione (N= 22; 3,69%).

Tra le indagini diagnostiche strumentali quella maggiormente eseguita è stata l’EcoFAST, seguita poi dall’Rx Torace, Rx Bacino, dalla TC Cranio, TC Torace, TC Addome, TC Rachide Cervicale, l’Rx Rachide cervicale e infine la TC Bacino. A queste, sono state fatte seguire le analisi della concordanza tra indagini diagnostiche diverse, effettuate sullo stesso segmento corporeo e per lo stesso quesito. I dati scaturiti da questo studio sono stati i seguenti: concordanza Rx Cervicale e TC Cervicale modesta (Kappa di Cohen 0,24); concordanza Rx e TC per il rilevamento delle Fratture di Coste/sterno modesta (Kappa di Cohen 0,35); concordanza in caso di PNX tra TC e Rx modesta (Kappa di Cohen 0,31); concordanza per Versamento nel Torace, tra Rx e TC scarsa (Kappa di Cohen 0,20); concordanza per la presenza di Contusione/Addensamento Polmonare, tra Rx e TC modesta (Kappa di Cohen 0,28); concordanza tra EcoFAST e TC Addome moderata (Kappa di Cohen 0,56); concordanza Rx bacino e TC bacino buona (Kappa di Cohen 0,79).

In merito all’esito dei pazienti dello studio, sono stati divisi in deceduti in Pronto Soccorso (N= 8; 1,34%), dimessi a domicilio entro 24 h (N= 117; 19,63%), posti in Osservazione Breve Intensiva (OBI) (N= 74; 12,42%), dei quali alcuni sono stati poi dimessi nei giorni successivi (N= 61; 82,43%), mentre altri sono stati ricoverati al termine dell’osservazione (N=13; 17,57%), rientrando nel computo dei pazienti ricoverati (N= 410; 68,79%). Dei pazienti ricoverati, è stato poi individuato il reparto di destinazione e dallo studio delle SDO (scheda di dimissione ospedaliera), la prognosi finale, distinta in deceduti (N= 35; 8,54%), in dimessi a domicilio (N= 267; 65,12%), in dimesso presso Residenza Sanitaria Assistita (N= 2; 0,49%), in trasferiti in un altro ospedale per acuti (N= 53; 12,93%) e infine in trasferiti in un altro ospedale di riabilitazione (N= 37; 9,02%). La mortalità complessiva è risultata essere di 43 pazienti (7,21%).

Dall’analisi statistica di correlazione tra parametri quantitativi ed esito, è emerso che risultano significativi nella mortalità di questi pazienti età (p<0,0001), emoglobina (p<0,0001), ematocrito (p<0,0001), INR (p=0,001), aPTT (p=0,003), GCS (p<0,0001), creatininemia (p=0,001) e PAS (p<0,0001). Non è stata riscontrata significatività per la Frequenza Cardiaca (p=0,493).

Dall’analisi di correlazione tra parametri non quantitativi ed esito è emersa significatività per quanto riguarda il codice di priorità di triage (p<0,0001), la dinamica dell’evento traumatico (p=0,001), la richiesta di emoderivati (p<0,0001), la trasfusione di emoderivati (p<0,0001), l’intubazione tracheale (p<0,0001) ed il trasporto in elisoccorso (p=0,005). Non sono invece risultati significativi il sesso (p=0,610), le consulenze angiografiche (p=0,796), le procedure di embolizzazione (p=0,592) ed il trasporto secondario (p=0,059). Per quanto riguarda le sedi corporee coinvolte nell’evento traumatico sono risultati significativamente correlati con la mortalità il trauma cranico (p<0,0001), toracico (p=0,019) e a livello del bacino (p=0,026). Non sono invece risultati correlati il trauma a livello degli arti (p=0,626), del rachide (p=0,128) e dell’addome (p=0,057).

Dalla sotto-analisi dei pazienti ricoverati nell’U.O. Anestesia e Rianimazione di PS è emersa significatività prognostica dei punteggi SAPS II (p<0,0001) e SOFA (p<0,0001), del GCS all’entrata in Terapia Intensiva (p<0,0001), della durata in giorni dell’eventuale VMI (p=0,018), della durata in giorni della terapia con farmaci vasoattivi (p=0,004) e della durata del ricovero in Terapia Intensiva (p=0,013), in quest’ultimo caso in maniera inversamente correlata. Significatività prognostica è emersa anche per la presenza di acidosi metabolica (p=0,012), per la presenza di aumento della PIC (p<0,0001) e per la necessità di trasfusioni massive (p=0,026) mentre non è emersa una significativa correlazione tra l’esecuzione di interventi chirurgici e la mortalità (p=0,119)

La principale causa di morte è stata lo Shock Ipovolemico/Emorragico (N= 18; 41,86%) seguita dalle complicanze del trauma cranico (N= 13; 30,23,%), morte per concomitanza di shock emorragico e complicanze del trauma cranico (N= 5; 11,62%), morte per trauma midollare (N= 5; 11,62%) e infine morte per insufficienza respiratoria acuta (N= 2; 6,65%).

4) Conclusioni
I dati confermano che il trauma maggiore rimane una delle principali cause di morte tra i giovani e che la determinante più frequente di tale mortalità è da imputare alle complicanze emorragiche e a quelle intracraniche. L’efficienza del Trauma Team pisano sembra collocarsi ai livelli di altri trauma center di II livello con una tendenza ad un miglioramento rispetto a questi centri, specialmente sui dati sulla mortalità precoce. L’uso di protocolli di trattamento precoce della coagulopatia da trauma potrebbero migliorare ancora la performance del team.

Da un punto di vista della gestione dei Traumi a Dinamica Maggiore, dal presente studio, è stato messo in risalto come poco meno della metà dei casi giunti al PS, vengono gestiti e dimessi direttamente dall’UO. Di Medicina d’Urgenza Ospedaliera e di PS che fanno parte della stessa Unità Operativa Complessa, per un totale di 285 pazienti (47,81%) divisi in 186 (31,21%) gestiti e dimessi dal PS o Osservazione Breve Intensiva e 99 dal reparto di Medicina d’Urgenza Ospedaliera (16,61%).

I dati confermano che parametri come il GCS all’arrivo in PS, la PAS, i parametri coagulativi ma anche la creatininemia sono determinanti della prognosi di dei pazienti vittima di trauma maggiore.

Lo studio inoltre conferma che la diagnostica di I livello non è sufficiente ad escludere con ragionevole sicurezza la presenza di lesioni anche pericolose per la vita e che l’uso della TC rimane necessario ed il gold-standard, sebbene l’implementazione di protocolli ecografici point-of-care potrebbe ridurre l’impatto radiologico in questi pazienti.