• ipmn

Introduzione: le neoplasie mucinose papillari intraduttali del pancreas (IPMN) appartengono alla classe delle neoplasie cistiche del pancreas. La loro diagnosi è in costante aumento, in virtù della maggiore diffusione di una cultura specifica sull’argomento e del miglioramento della diagnostica per immagini. L’ importanza di queste lesioni risiede nel fatto che esse originano come forme benigne con tendenza, variabile a seconda delle caratteristiche, alla degenerazione maligna. Inoltre esiste un’ associazione tra le IPMN e altre neoplasie extra-pancreatiche.

Scopo dello studio: lo scopo di questo studio è stato quello di verificare l’ affidabilità dei criteri internazionali per la corretta gestione dei pazienti con IPMN. Nel presente lavoro sono stati inoltre analizzati retrospettivamente la prevalenza delle IPMN, i tipi clinici e l’associazione con neoplasie extrapancreatiche nel campione in esame. Infine è stato eseguito un confronto circa i caratteri e le variabili cliniche nelle coorti di pazienti affetti da IPMN con e senza indicazione chirurgica, e un confronto dei caratteri clinici tra il gruppo di pazienti con adenocarcinoma pancreatico insorto su IPMN e un gruppo di match di pazienti affetti da adenocarcinoma duttale non insorto su IPMN.

Materiali e Metodi: sono stati analizzati i dati relativi a 64 pazienti afferiti, in modo consecutivo, presso l' ambulatorio dedicato di patologia pancreatica della U.O. Chirurgia Generale e Trapianti, tra il 1/1/2012 ed il 1/4/2014: 23 maschi e 41 femmine, con età media di 67.7 ± 9.1 anni. È stata eseguita un'analisi descrittiva delle variabili della coorte dei pazienti: media (M) e deviazione standard (DS) per le variabili continue e frequenza per le variabili categoriche. Il confronto statistico, per variabili continue, è stato eseguito mediante applicazione del test t di Student e, per le variabili categoriche, del test χ2. La sopravvivenza dei pazienti è stata analizzata mediante la funzione di Kaplan-Meier. Il livello di significatività statistica è stato assunto per p 0.05.

Risultati: l' anamnesi ci ha permesso di identificare almeno una familiarità per patologia oncologica in 24/64 pazienti; in particolare, per carcinoma pancreatico in 4/64. Inoltre, l' anamnesi personale ci ha permesso di identificare comorbidità oncologiche in 18/64 pazienti. Nel nostro campione, il motivo che ha portato a diagnosticare la patologia è rappresentato dalla presenza di sintomatologia in 25 pazienti (40% dei casi); nei restanti casi la diagnosi è stata posta incidentalmente o durante valutazione/follow-up di altre comorbidità presenti. Il gruppo di pazienti i cui caratteri clinico-strumentali orientavano per la proposta di eseguire un percorso di follow up, ha presentato in modo statisticamente significativo (p 0.038) meno sintomi rispetto al gruppo di pazienti candidati a chirurgia in prima battuta. Il sintomo più rappresentato è stato il dolore addominale ai quadranti superiori (16 pazienti). La distribuzione
in base al tipo di lesione riscontrata agli accertamenti diagnostici è risultata la seguente: Branch duct IPMN (BD-IPMN): 42 pazienti; Mixed type IPMN: 7 pazienti; Adenocarcinoma su IPMN (IPMC): 15 pazienti. 37/64 (57.8%) pazienti sono stati candidati a follow up clinico-strumentale periodico ("gruppo follow up") e 27/64 (42.2%) pazienti sono stati candidati a chirurgia ("gruppo chirurgia"), in ragione dei caratteri clinico-strumentali delle lesioni. L' esame istologico definitivo ha dimostrato, sui 26 pazienti sottoposti a resezione chirurgica, assenza di carcinoma in 12 casi (displasia di basso grado: 9 casi, displasia di grado moderato: 1 caso, displasia di basso e moderato grado coesistenti: 1 caso; displasia di alto grado: 1 caso); i restanti 14 casi erano tutti T3, di cui 8 erano N1. Dei pazienti del gruppo chirurgia 2/27 sono deceduti, entrambi a causa di recidiva di malattia. Dei 25/27 pazienti ancora in vita, 2 hanno sviluppato recidiva. Complessivamente la disease-free survival è risultata essere 10.6 ± 3 mesi. La sopravvivenza media è stata stimata essere 13.3 ± 7.8 mesi. Tra i pazienti candidati al solo follow-up, invece, non si è verificato nessun caso di decesso e nessun caso di degenerazione maligna. I 14 pazienti (7 maschi e 7 femmine, di età media pari a 67.8 ± 6.2 anni) sottoposti a chirurgia, in cui l' istologia definitiva ha confermato la presenza di carcinoma invasivo (IPMC), sono stati confrontati con un gruppo di 28 pazienti (14 femmine e 14 maschi, con età media di 67.4 ± 7.1 anni) affetti da adenocarcinoma duttale non insorto su IPMN (PDAC).
Dei 14 pazienti del gruppo IPMC, in 2 casi è stata eseguita una duodenocefalopancreasectomia (DCP), in 4 una pancreasectomia sinistra e nei restanti 8 casi una pancreasectomia totale. Dei 28 pazienti del gruppo PDAC, in 8 casi è stata eseguita una DCP, in 4 una pancreasectomia sinistra, nei restanti 16 una pancreasectomia totale.
Il numero di linfonodi totali medi asportati nell'ambito delle DCP è risultato sovrapponibile in entrambi i gruppi (40 nel gruppo IPMC e 40.4 ± 9.7 nel gruppo PDAC), mentre il numero medio dei linfonodi positivi è stato di 0 e 3.6 ± 3.5 nel gruppo IPMC e PDAC, rispettivamente: tale differenza risulta statisticamente significativa (p 0.0004). Nell' ambito delle pancreasectomie sinistre il numero di linfonodi totali medi asportati è risultato anch'esso sovrapponibile nei due gruppi (46.2 ± 19; 37.2 ± 11), e sono risultati positivi in media 0.5 ± 1 linfonodi e 2.5 ± 1.7, rispettivamente nei gruppi IPMC e PDAC: tale differenza risulta statisticamente significativa (p 0.0002). Complessivamente, nel gruppo IPMC solo 2/14 pazienti sono deceduti per ripresa di malattia. La sopravvivenza media complessiva nel gruppo IPMC è stata stimata essere di 15 ± 8 mesi. Dei pazienti ancora in vita 2 hanno sviluppato recidiva, con una disease-free survival media di 9 mesi. Nel gruppo PDAC, invece, i decessi sono stati 13/28; complessivamente la sopravvivenza media a partire dall'intervento è stata stimata essere di 13.5 ± 7.8 mesi ed una disease-free survival media di 10.5 ± 7.6 mesi.

Conlusioni : I dati ottenuti dal nostro studio mostrano come i criteri internazionali utilizzati siano affidabili per una buona gestione dei pazienti con IPMN. Le IPMN non degenerate hanno una prognosi ottima e, laddove il paziente si sottoponga a chirurgia resettiva, questa è risolutiva. Inoltre, dalla comparazione dei gruppi IPMC e PDAC, ovvero carcinoma insorto su IPMN e non insorto su IPMN, si evince come il comportamento della malattia sia pressoché sovrapponibile, anche se la sopravvivenza risulta lievemente migliore per i pazienti con IPMC. Se da un lato, quindi, non tutte le IPMN devono essere candidate a chirurgia, dall' altro bisogna ricordare che è fondamentale l' identificazione e il trattamento tempestivo in caso di IPMN "sospette", perché intervenire chirurgicamente quando è già presente un carcinoma incide significafivamente sulla prognosi dei pazienti. Un attento inquadramento anamnestico ed una completa valutazione multidiscplinare presso Centri di terzo livello, specializzati in patologia pancreatica, è auspicabile al fine di stabilire un adeguato iter diagnostico-terapeutico. Ulteriori studi sono necessari per comprendere meglio la storia naturale delle IPMN e per poter individuare nuovi marker più precoci, sensibili e specifici capaci di guidare nelle scelte per la difficile gestione di questi pazienti.