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RIASSUNTO
INTRODUZIONE L'invecchiamento della popolazione nei paesi occidentali rappresenta senza dubbio il risultato principale del miglioramento delle condizioni socio-sanitarie avvenuto il secolo scorso, ma allo stesso tempo, anche la più grande sfida per il sistema sanitario. La dinamica demografica pone l’Italia fra i paesi con la più alta percentuale di anziani: oltre il 20%, ossia quasi 12 milioni di persone, hanno un’età superiore a 65 anni e circa l’11% superiore ad 80 anni. Il concetto di salute, inteso come stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente assenza di malattia o infermità, è particolarmente appropriato nel soggetto anziano; per tale motivo grande rilevanza assumono la presenza di disabilità funzionale e le problematiche cognitive, dalle forme più gravi di demenza (Alzheimer, Lewy) ai disordini apparentemente minori. In questo scenario, negli ultimi decenni, si è andato delineando il concetto di fragilità, definita come quella condizione o sindrome dovuta ad una compromissione multisistemica e caratterizzata da una maggiore vulnerabilità e da una ridotta capacità di rispondere agli stress. Gli anziani fragili hanno pertanto una maggiore probabilità di andare incontro ad eventi avversi acuti o riacutizzazione di patologie croniche, con conseguente ospedalizzazione. Le persone in età geriatrica necessitano, in media, di visite più urgenti e di più frequenti ricoveri con tempi di degenza solitamente prolungati rispetto agli adulti. L’attuale organizzazione dei dipartimenti d’emergenza-urgenza (DEA) non sempre tiene conto della necessità del paziente anziano di permanere il meno possibile nel DEA e dei suoi bisogni, determinati non solo dalle numerose patologie, ma anche da problemi sociali ed esistenziali, dalla disabilità e dalla precaria performance cognitivo/affettiva. Quando, infatti, un paziente anziano affetto da più patologie e con deficit cognitivi e funzionali, si presenta nel DEA, il sistema va in crisi, rallenta e diventa inefficiente. Infine, malgrado crescenti evidenze scientifiche suggeriscano l’importanza di una completa valutazione funzionale e cognitiva nell’assessment del paziente anziano con patologia acuta, in quanto importante fattore prognostico negativo, raramente questa viene eseguita.
SCOPO DELLO STUDIO Tenendo conto che il 30% dei pazienti che afferiscono al pronto soccorso (PS) della AOUP hanno più di 70 anni, lo scopo del presente studio è stato: i) effettuare un’ampia valutazione geriatrica, con particolare attenzione ai deficit funzionali e cognitivi, compreso il delirium, nei pazienti di età superiore ai 70 anni ricoverati in reparto di emergenza (non ICU); ii) valutare la possibile correlazione tra lo stato funzionale e cognitivo, la patologia motivo del ricovero ed i parametri ematochimici di routine; iii) individuare i maggiori fattori predittivi di outcome negativo, sia in termini di durata della degenza che di sopravvivenza a breve termine; iiii) valutare la variazione dello stato cognitivo al momento della dimissione.
MATERIALE E METODI Studio osservazionale e prospettico su 527 pazienti (55.8% donne) di età media (±DS) 82.6±6.7 anni consecutivamente afferenti al Pronto Soccorso e ricoverati nel reparto di medicina d’Urgenza della AOUP tra aprile 2010 e giugno 2011. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti identificati come codice rosso al triage del Pronto Soccorso (PS) e quelli in stato confusionale secondario a trauma cranico e/o abuso (stupefacenti, alcool, farmaci psicotropi). All’ingresso in PS sono stati raccolti i principali parametri vitali (PA, FC, FR, TC, SO2), valutato il livello di coscienza applicando lo schema AVPU e calcolato il modified Early Warning Score (mEWS); inoltre è stata indagata la presenza di delirium mediante Confusion Assessment Method (CAM). Presso il reparto di degenza, entro 12 ore dall’accesso, sono stati anche valutati: stato funzionale mediante indice di Barthel, stato cognitivo mediante Mini Mental State Examination (MMSE), il grado di comorbidità mediante Indice di Charlson, i parametri ematochimici di routine e la funzione tiroidea. Infine, nei pazienti con degenza superiore alle 36 ore il MMSE è stato somministrato al momento della dimissione.

RISULTATI La prevalenza di deficit cognitivo (punteggio al MMSE<24) risultava superiore al 65%; contestualmente oltre il 50% dei pazienti presentava un deficit funzionale severo (indice di Barthel <50 punti). Le donne, inoltre, presentavano una maggiore compromissione cognitiva e funzionale, anche dopo correzione per età, grado di comorbilità e mEWS. È stata accertata una significativa correlazione tra punteggio MMSE con alcuni parametri demografici, clinici ed ematochimici. Nello specifico, il punteggio MMSE presentava una correlazione diretta con l’indice di Barthel (p<0.0001; ρ=0.69), i livelli plasmatici di albumina (p<0.0001; ρ=0.32), FT3 (p<0.0001; ρ=0.33), colesterolo totale (CT; p=0.007; ρ=0.13), calcio (p=0.005; ρ=0.12) ed emoglobina (Hb; p=0.01; ρ=0.11) mentre inversa con età (p<0.0001; ρ= -0.34), mEWS (p<0.0001; ρ=0.27), indice di Charlson (p=0.01; ρ=-0.01) e con le concentrazioni sieriche di leucociti (p=0.004; ρ=-0.13), di proteina C reattiva (PCR; p<0.0001; ρ-0.24) ed, infine, con l’osmolarità (p=0.005; ρ= -0.13). Nel modello finale dell’analisi stepwise, che giustificava oltre il 70% delle variazioni del punteggio MMSE (p<0.0001; r2=0.69), l’indice di Barthel presentava il coefficiente standard più elevato, seguito da albumina e FT3.
Per quanto riguarda il delirium (17.9%), la sua presenza, oltre ad associarsi ad una maggiore compromissione cognitiva [3(0-28) Vs 22(0-30); p<0.0001], si associava anche ad una maggiore compromissione funzionale [0(0-100) Vs 65(0-100); p<0.0001], a maggiori concentrazioni sieriche di PCR, aspartato aminotrasferasi (AST), lattico deidrogenasi (LDH) e leucociti e, infine, a ridotti livelli di albumina, colesterolo totale (CT) FT3. In particolare un punteggio all’indice di Barthel superiore a 75 risultava essere il fattore protettivo più importante (p<0.0001; HR 0.26; 95%CI 0.14-0.46) mentre uno stato infiammatorio moderatamente severo (PCR>8.5 mg/dl) aumentava di 4 volte il rischio di sviluppare tale condizione clinica.
È stata inoltre indagata la connessione tra deficit cognitivo e patologia acuta motivo del ricovero; i pazienti con disidratazione/squilibrio elettrolitico (p<0.0001) presentavano un grado maggiore di compromissione cognitiva.
Per quanto riguarda la mortalità intra-ospedaliera, risultata pari all’8%, abbiamo documentato che i pazienti deceduti presentavano più frequentemente delirium (p<0.0002), una maggiore compromissione cognitiva e funzionale (p<0.0001), oltre a un più elevato mEWS (p=0.0004), una maggiore comorbilità (p=0.02) ed un’età più avanzata (p=0.0004). Differenze statisticamente significative tra i pazienti sopravvissuti e quelli deceduti sono state documentate anche per quanto riguarda i seguenti parametri: leucociti, creatinina, osmolarità, glicemia, albumina, sodio, potassio, LDH, AST e PCR. Mediante regressione logistica multipla, l’osmolarità emergeva come il fattore di rischio più importante per la mortalità a breve termine (p<0.0001), seguito dall’indice di Barthel (p=0.01), il mEWS e la presenza di delirium (p=0.04 per entrambe). In particolare, un’osmolarità compresa tra 303 e 317 mOsm/l comportava un rischio di mortalità 7 volte superiore (HR 7.2; 95% CI 1.4-35.7). Infine, non abbiamo documentato alcuna correlazione significativa tra compromissione funzionale e cognitiva all’ingresso (indice di Barthel e MMSE), età, presenza di delirium e durata della degenza [5.0 (1-33), mediana e range], che contrariamente correlava direttamente con mEWS (p=0.004), indice di Charlson (p=0.003) e il numero dei farmaci assunti al momento del ricovero (p<0.0001).
Abbiamo inoltre osservato un miglioramento del deficit cognitivo alla dimissione [22(0-30) Vs 19.75(0-30); p<0.0001], indipendente dalla presenza o meno di delirium; suddividendo la popolazione in base al grado di comorbilità, compromissione cognitiva iniziale, durata della degenza e mEWS, si osservava tale miglioramento cognitivo in tutti i sottogruppi. In particolare, la variazione del MMSE correlava significativamente con il mEWS e la durata della degenza (p=0.006 e p=0.02, rispettivamente).

CONCLUSIONI Il presente studio conferma l’elevata prevalenza di deficit cognitivo e funzionale nei pazienti anziani con patologia acuta, sottolineando la necessità di includere una valutazione multifunzionale geriatrica nei reparti di degenza per acuti e l’opportunità di uno specifico “triage” al DEA. Inoltre, questo studio documenta come la patologia acuta possa indurre un deficit cognitivo transitorio correlato al grado di disabilità preesistente, indipendente dalla comparsa di delirium. Tra i fattori predittivi di prolungata degenza, quello che riveste una maggiore importanza è il numero di farmaci assunti a domicilio. Infine, i nostri dati documentano il significativo ruolo prognostico negativo della disabilità e del delirium riguardo la sopravvivenza intraospedaliera, sebbene la disidratazione appaia come il più importante fattore predittivo di mortalità a breve termine.
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