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Nell'ambito dell'arteriopatia ostruttiva cronica degli arti inferiori, l'ischemia critica ne rappresenta lo stadio clinico più grave che espone l'arto a rischio di amputazione.
Per evitare l'amputazione, la rivascolarizzazione rappresenta l'intervento terapeutico principale per cui è importante eseguirla più rapidamente possibile, scegliendo una strategia con un bilancio più favorevole possibile tra successo tecnico, salvataggio d'arto e rischi operatori.
Si premette che, nel tempo, sono state adottate diverse tipologie di classificazione, da quella di Fontaine del 1952 che si basa esclusivamente sui sintomi clinici, ad altre varie tipologie di classificazione e/o categorizzazione (Rutheford, Bollinger, Graziani) fino ad arrivare al documento di consenso inter-societario transatlantico II (TASC) del 2000.
In risposta al sempre crescente numero di diabetici la Society for Vascular Surgery ha proposto anche una classificazione, denominata WIfl, che tiene conto delle ferite del piede, dell’infezione e della perfusione agli arti.
La classificazione AMA, invece, è diretta a determinare il danno alla salute causato dalla malattia.
Per quanto riguarda il termine “ischemia critica degli arti” si osserva come esso venne coniato per la prima volta nel 1981 sotto la sigla CLI (critical limb ischemia) e venne poi modificato nell’attuale sigla CLTI riferibile al termine “ischemia cronica che minaccia gli arti”.
Importante, nella diagnostica e, come vedremo, anche nella scelta terapeutica dell’ischemia, è stato l’avvento dell’ecografia Doppler che costituisce una modalità di immagine basata sull’invio di impulsi ultrasonori e sulla ricezione di segnali riflessi.
L’evoluzione dell’ecografia Doppler, l’ecocolordoppler, consente di valutare, in tempo reale, la velocità e la direzione del flusso sanguigno rilevando varie malattie tra cui, nel caso in esame l’ischemia critica.
Con questo studio abbiamo voluto applicare un nuovo format di visita Chirurgica Vascolare dedicato ai pazienti con ischemia critica. Questo modello coniuga in un unico momento visita clinica, studio ecocolordoppler e processo decisionale secondo nuove linee guida pubblicate nel 2019 (GLOBAL Guidelines) che hanno cercato di introdurre il concetto di bilancio tra successo tecnico e successo clinico (salvataggio d'arto, rischi operatori). Il risultato atteso è quello di poter definire modo e modalità di rivascolarizzazione più corrette possibili e limitare accertamenti di secondo livello (angioTAC, angio RMN, Arteriografia).
Abbiamo applicato il nuovo format su un gruppo pilota di 18 pazienti da cui è scaturita una decisione sulla modalità di rivascolarizzazione, senza ulteriori accertamenti, nell'83,4%. Nel periodo dal 2014 al 2019, la rivascolarizzazione veniva decisa dopo uno schema progressivo basato su visita clinica, ecocolordoppler e, selettivamente, accertamenti di secondo livello (senza applicare linee guida GLOBAL). La modalità rivascolarizzazione è stata decisa senza accertamenti di secondo livello nel 50,9% dei casi, mentre nel rimanente 49,1% scaturiva dopo uno studio ecocolordoppler comunque successivo alla prima valutazione clinica.
Dai risultati del gruppo pilota, la creazione di un format completo sembra aver ottenuto il risultato atteso non solo di risparmiare sugli accertamenti diagnostici, ma anche di guadagnare tempo sulla messa in opera della rivascolarizzazione.
Gli aspetti negativi del modello proposto sono dati dal tempo impiegato per eseguirlo e dalla richiesta di un operatore esperto non solo nell'esecuzione di uno studio ecocolordoppler, ma anche delle tecniche di rivascolarizzazione.
Inoltre, pur rappresentando un modello utile anche alla formazione di giovani Specialisti di Chirurgia Vascolare, tuttavia deve essere considerato un cantiere aperto a modifiche o considerazioni critiche che verranno sia dai risultati (mancano i risultati in termini di salvataggio d'arto) e da nuove indicazioni da parte della Letteratura specializzata.