• use of bone marrow or peripheral blood stem cells
• trapianto T repleto
• trapianto aploidentico
• deplezione TcR αβ/CD19

Introduzione. Il trapianto aploidentico rappresenta un’ottima chance terapeutica per quei pazienti pediatrici affetti da patologie non altrimenti curabili, comprendenti non solo le patologie neoplastiche, ma anche aplasie midollari, emoglobinopatie, immunodeficienze, o altre malattie genetiche.
Le innovative strategie di supporto post trapiantologiche e le nuove tecniche di manipolazione cellulare hanno permesso di ottenere risultati incoraggianti e, in particolare migliori in termini di mortalità e complicanze, entrambe elevate nei primi tempi del trapianto aploidentico. Gli anni bui che hanno caratterizzato il periodo iniziale, in cui il trapianto da donatore familiare parzialmente compatibile ha iniziato ad affermarsi, in punta di piedi, nel panorama mondiale, sembrano oggi lasciar spazio ad un futuro carico di ottimismo, grazie anche e soprattutto all’evoluzione nelle tecniche di deplezione cellulare dell’inoculo.
Il lavoro di tesi si pone due obiettivi principali: il primo prevede l’analisi delle strategie innovative applicate nell’U.O. di Oncoematologia Pediatrica di Pisa, attraverso un confronto con i dati relativi ai trapianti da donatore consaguineo e non, effettuati presso lo stesso centro; mentre l’analisi della ricostituzione immunologica dei pazienti sottoposti a trapianto aploidentico presso la struttura, rappresenta il secondo obiettivo di questo lavoro.
Materiali e Metodi. I dati raccolti sono riferiti al periodo compreso tra il gennaio 2003 e il settembre 2017.
Dal numero totale di trapianti eseguiti, sono stati selezionati i trapianti di tipo aploidentico e, di questi, descritte e analizzate le caratteristiche principali riguardanti i pazienti, la procedura trapiantologica, le tecniche di manipolazione utilizzate per la T-deplezione e gli indici di sopravvivenza.
I dati riguardanti la ricostituzione immunologica post trapianto sono stati raccolti e analizzati in un secondo tempo.
Per l’analisi della ricostituzione immunologica delle sottopopolazioni linfocitarie è stata utilizzata la metodica della citofluorimetria di flusso.
Per l’analisi statistica è stato utilizzato il programma di analisi numerica MatLab.
Risultati. Nonostante il trapianto da donatore familiare parzialmente compatibile rappresenti una valida opzione terapeutica anche per pazienti affetti da patologie non maligne, dall’analisi dei dati relativi ai trapianti aploidentici effettuati presso la nostra Unità Operativa, si evince che tale procedura viene impiegata principalmente per le emopatie acute maligne, quale ad esempio la leucemia mieloide acuta, ed il donatore preferenziale risulta essere la madre.
Viste le caratteristiche dei donatori, nella maggior parte dei pazienti sono state infuse cellule staminali provenienti dal sangue periferico degli stessi, e le tecniche di deplezione delle cellule T utilizzate sono tra le più innovative attualmente disponibili.
Inoltre, in un piccolo paziente in cui la selezione negativa “classica” non avrebbe portato ai risultati sperati in termini di effetto Graft versus Tumor, è stato recentemente eseguito un trapianto aploidentico T-repleto seguito da alte dosi di ciclofosfamide, procedura in cui la T-deplezione è avvenuta in vivo, e non in vitro. L’utilizzo del midollo osseo come sorgente di cellule staminali emopoietiche in quest’ultimo paziente è frutto dell’impossibilità di ottenere cellule staminali provenienti dal sangue periferico dei genitori, a causa delle condizioni cliniche degli stessi.
Il regime di condizionamento utilizzato nella maggior parte dei casi è stato quello costituito da Fludarabina- Thiotepa-L-PAM, mentre la profilassi anti-Graft Vs Host Disease è stata effettuata principalmente con ATG ± Rituximab.
La Graft Vs Host Disease ha avuto una bassissima incidenza nel gruppo analizzato, che è andato però incontro a complicanze infettive nel 38 % dei casi; la sopravvivenza a un anno è stata del 67% circa.
Si sono riscontrate differenze significative in relazione alla patologia di base, alla fonte di cellule staminali e al grado di Graft versus Host Disease, rispetto ai dati relativi alla popolazione di trapiantati presso il nostro centro.
A seguito dell’esecuzione di un’analisi dei valori mediani delle sottopopolazioni linfocitarie, a vari intervalli di tempo dopo il trapianto, sono emersi risultati in linea con la letteratura più recente.
Discussione. Nonostante le complicanze e la mortalità ad esso correlate, il trapianto aploidentico costituisce una valida procedura, dalle potenzialità salva vita, come dimostrato dai risultati eccellenti ottenuti presso la nostra Unità Operativa.
Nei laboratori della nostra Unità Operativa si eseguono tecniche di manipolazione cellulare all’avanguardia, comparabili a quelle utilizzate nei principali centri trapiantologici, con risultati sempre più promettenti. L’attuale tecnica di selezione negativa dei linfociti T αβ + si sta sempre più diffondendo, e, come dimostrato dal nostro studio retrospettivo, sembra raggiungere, e addirittura porre le basi per superare la meno recente metodica di deplezione CD3/CD19, grazie ai promettenti risultati e all’importante ruolo svolto dai linfociti T γδ+, preservati nella deplezione TcRαβ.
Nell’ottica di terapie sempre più individualizzate che mirino a migliorare la prognosi dei piccoli pazienti, anche lo studio della ricostituzione immunologica, che ancora dispone di limitati dati in letteratura, potrebbe rivelarsi cruciale.
Conclusioni. Il trapianto aploidentico è una risorsa indispensabile per dare una possibilità a coloro che non hanno un donatore familiare compatibile e che necessitano, per le loro peculiarità cliniche, di un trapianto di cellule staminali emopoietiche in tempi brevi.
La tecnica aploidentica potrebbe diventare il futuro delle procedure trapiantologiche di cellule staminali emopoietiche, grazie alla continua evoluzione cui stanno andando incontro le strategie immunologiche e molecolari.
I vantaggi del trapianto aploidentico in termini di tempi e costi, associati alle sue grandi potenzialità immunoterapeutiche, la cui efficacia dovrà essere convogliata a beneficio del paziente, bilanciandone gli effetti negativi, rendono questa procedura un’importante opzione terapeutica, in grado di donare speranza ai piccoli pazienti, per sconfiggere la malattia e ridonare loro la vita.
Il ruolo della ricostituzione immunologica e la sua correlazione con la prognosi del paziente deve essere approfondito, per poter usufruire dei dati derivanti dalla sua analisi e ottimizzare le strategie terapeutiche utilizzate nel periodo post trapianto, in modo da garantire cure individualizzate che possano migliorare l’outcome dei nostri piccoli pazienti.