• ablazione
• aritmie ventricolari
• morte cardiaca improvvisa

Background ED OBIETTIVI. L’ablazione transcatetere (TC) delle aritmie ventricolari (AV) scar-related è ancora gravata da un elevato tasso di recidiva dell’aritmia e ad oggi non sono state ancora definite la miglior strategia ablativa e gli endpoint che questa si deve prefiggere. Recentemente è stato dimostrato, da una parte il ruolo del tessuto miocardico denervato ma vitale nello sviluppo delle AV, dall’altra il miglior outcome conseguente ad una strategia ablativa substrato-guidata rivolta all’eliminazione dei LAVA (Local Abnormal Ventricular Activity). Lo scopo di questo studio è quello di descrivere per la prima volta, in pazienti sottoposti ad ablazione TC intracavitaria di AV secondarie a cardiopatia ischemica post-infartuale, gli effetti della procedura sull'innervazione e sulla perfusione miocardica regionale determinate mediante tomografia computerizzata ad emissione di singolo fotone (SPECT) combinata con 123I-metaiodiobenzilguanidina (123I-MIBG) e 99mTc-Tetrofosmina (99mTc-TF), e di valutare le relazioni esistenti tra specifici parametri elettrofisiologici ottenuti al mappaggio elettro-anatomico (MEA) del ventricolo sinistro ed alterazioni miocardiche regionali del rapporto innervazione/perfusione.
MATERIALI E METODI. Sono stati arruolati consecutivamente pazienti con indicazione all’ablazione TC endocavitaria di AV post-ischemiche ad origine ventricolare sinistra. Tutti i pazienti sono stati sottoposti, prima della procedura ablativa, a SPECT combinata di perfusione con 99mTc-TF e di innervazione con 123I-MIBG, mediante detettori al tellurio di cadmio zincato (CZT), e per ciascuno dei 17 segmenti del ventricolo sinistro è stata calcolata la captazione relativa di entrambi i traccianti. Considerando i singoli pazienti, presenza ed entità del mismatch innervazione/perfusione (MIP) erano definite dal Mismatch Score, ovvero dalla differenza tra il difetto di captazione del 123I-MIBG espresso dall’SS-MIBG (Summed 123I-MIBG Score) e quello del 99mTc-TF espresso dall’SRS (Summed Rest Score). Considerando i dati per segmento la quantificazione del grado di MIP regionale (Regional Mismatch Grade) è stata ottenuta dalla differenza tra le captazioni normalizzate di 123I-MIBG e 99mTc-TF. I pazienti sono stati successivamente sottoposti a studio elettrofisiologico invasivo e MEA con ottenimento di una mappa di voltaggio bipolare completa del ventricolo sinistro (distanza punto-punto < 20 mm) in cui le aree infartuali e quelle peri-infartuali sono state definite in base ad un voltaggio, rispettivamente, ≤ 0,5 mV e tra 0,5-1,5 mV. La successiva ablazione TC, eseguita da operatori non a conoscenza dei risultati della SPECT, è stata principalmente finalizzata all’eliminazione dei LAVA. Mediante analisi post-processing la geometria ventricolare sinistra ottenuta al MEA è stata suddivisa in 17 segmenti e per ciascuno di questi è stato calcolato il voltaggio medio. Infine è stata eseguita per ciascun paziente un’analisi “off-line”, segmento per segmento, dei dati scintigrafici di perfusione ed innervazione, e di quelli ottenuti al MEA per evidenziare eventuali relazioni esistenti tra aree di MIP e specifici parametri elettrofisiologici intracavitari delle aree sottoposte ad ablazione. A circa sei mesi dalla procedura ablativa in tutti i pazienti è stata ripetuta una SPECT combinata di perfusione ed innervazione per valutare le modificazioni del MIP dopo l’eliminazione dei LAVA. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a stretto follow-up con esame clinico, Holter ECG sequenziali, ecocardiogramma ed interrogazione dell’ICD nei portatori di device. Per quanto riguarda l’outcome abbiamo considerato come end-point di efficacia del trattamento ablativo l’assenza di recidiva di tachicardia ventricolare sostenuta (TVS) e/o la riduzione ≥ 75% dei battiti ectopici ventricolari (BEV). In base a tale criterio, al follow-up la popolazione in studio è stata suddivisa in Responders (68,75%) e Non Responders (31,25%) al fine di identificare possibili fattori predittivi di successo. Non è stato applicato alcun “blanking period”.
RISULTATI. Sono stati arruolati 16 pazienti (14 maschi, 87,5%) di età media 68 ± 9,9 anni. I volumi ventricolari risultavano aumentati e la funzione sisto-diastolica ventricolare sinistra compromessa (LVEDV 200,1 ± 84,7 ml, LVEF 32,4 ± 13,5 %, PFR 1,4 ± 0,5 EDV/sec). Cicatrici miocardiche sono state riscontrate in 53 (19,5%) dei 272 segmenti analizzati. Aree di MIP erano presenti in tutti i pazienti, in 138 dei 272 (50,7%) segmenti analizzati, ed in particolare in 112 dei 219 (51,1%) segmenti vitali ed in 26 dei 53 (49,1%) segmenti scintigraficamente necrotici. I segmenti con MIP mostravano una perfusione ed un’innervazione marcatamente ridotte rispetto ai segmenti normali (99mTc-TF Normalized Uptake 60,6 ± 14,2 vs 70,5 ± 10,3 %, p<0,001; 123I-MIBG Normalized Uptake 38,3 ± 13,9 vs 69,6 ± 12,8 %; p<0.001), mentre rispetto ai segmenti necrotici senza mismatch presentavano una perfusione nettamente superiore ma un’innervazione sostanzialmente sovrapponibile e, in entrambi i casi, fortemente depressa (99mTc-TF Normalized Uptake 60,6 ± 14,2 vs 38,7 ± 8,7 %, p<0.001; 123I-MIBG Normalized Uptake 38,3 ± 13,9 vs 33,8 ± 6,9 %; n.s.). Nei segmenti con MIP il voltaggio medio era più elevato rispetto ai segmenti cicatriziali senza mismatch (2,6 ± 1,7 vs 1,4 ± 1 mV, p<0,001), ma più basso rispetto ai segmenti normali (4,4 ± 2,3 mV, p<0,001). L’ablazione è stata eseguita in 74 segmenti, principalmente in quelli con MIP (70,3%), che si è dimostrato il più forte fattore predittivo indipendente della presenza di LAVA allo studio elettrofisiologico, anche all’analisi multivariata e dopo correzione per altre variabili funzionali (OR 4,78; 95%IC 2,2-10,3; p<0.001). I segmenti scelti come bersaglio ablativo presentavano, rispetto a quelli non ablati, un più elevato Regional Mismatch Grade (0,8 ± 0,7 vs 0,5 ± 0,7; p<0,001) e mostravano, a seguito della procedura, una sua significativa riduzione (da 0,8 ± 0,7 a 0,5 ± 0,6; p=0,01), principalmente legata ad un’importante riduzione della perfusione (99mTc-TF Normalized Uptake da 52,7 ± 15,1 a 44,7 ± 11 %; p<0,001). Tra i parametri ablativi la “contact force” durante la procedura è risultata significativamente più alta nei Responders (18,1 ± 2,7 vs 13,4 ± 2,6 g; p=0,006). Nessuna differenza significativa è emersa per quanto riguarda il SRS, l’SS-MIBG ha mostrato un incremento maggiore nel gruppo dei NR (SS-MIBG ratio 1,2 ± 0,1 vs 1,1 ± 0,2; p=0,02), mentre nei Responders si è osservata una riduzione del MIP maggiore (Delta Mismatch Score -3,6 ± 2,5 vs 0,4 ± 1,7; p=0,005) e significativa (da 8,9 ± 3,4 a 5,3 ± 2,9; p=0,01). La riduzione del MIP, espressa Delta Mismatch Score, è risultata essere l’unico parametro clinico-strumentale predittivo di successo (OR 2,6; 95%IC 1,1-6,4; p=0,03)
CONCLUSIONI. Le AV sono frequenti nei pazienti con cardiopatia ischemica post-infartuale, in cui le alterazioni dell'innervazione simpatica cardiaca possono predisporre allo sviluppo di anomalie elettriche e, in ultima analisi, di AV maligne. I nostri dati mostrano che tali anomali segnali originano quasi esclusivamente a livello di segmenti miocardi caratterizzati da MIP, ovvero con compromessa innervazione simpatica a fronte di una vitalità più o meno conservata, e che il successo della procedura ablativa è fortemente associato ad una sua riduzione. É quindi ipotizzabile per la SPECT combinata un potenziale ruolo, integrativo dei dati ottenuti allo studio elettrofisiologico nella guida all’identificazione dei target ablativi, e nella definizione del rischio di ricorrenza di eventi aritmici in soggetti sottoposti ad ablazione. Ulteriori studi su campioni più numerosi sono necessari per confermare la validità dell’ablazione mismatch-guidata delle AV.