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Il varicocele è una dilatazione del plesso venoso pampiniforme ed è la principale causa di infertilità maschile. Questa patologia si manifesta già a partire dall’età adolescenziale, dove crea diversi problemi di gestione. Infatti non c’è un consenso unanime su quali pazienti trattare, sulla migliore modalità e tempistica di trattamento in età adolescenziale.

Scopo dello studio. Lo scopo dello studio è quello di andare a definire le alterazioni istologiche provocate dal varicocele nel paziente adolescente, la loro frequenza, la loro gravità, e di definire il ruolo della biopsia testicolare intraoperatoria in questi pazienti.

Materiali e metodi. Nel nostro studio abbiamo analizzato le biopsie testicolari, omolaterali al lato del varicocele, di 50 pazienti di età compresa tra i 12 e 18 anni (età media 14,7 anni) sottoposti a intervento di correzione chirurgica. I pazienti sottoposti a intervento presentano una discrepanza di volume di almeno il 20% tra i due testicoli. La tecnica chirurgica utilizzata è la varicocelectomia microchirurgica con accesso inguinale con delivery del testicolo, con ingrandimento x 6, con risparmio delle arteriole e dei vasi linfatici. La manovra di delivery permette l’esecuzione della biopsia intraoperatoria. Il materiale bioptico è stato analizzato da un unico anatomopatologo. I campioni esaminati presentavano un numero ≥ di 50 tubuli seminiferi. Le alterazioni anatomopatologiche prese in considerazione nel nostro studio sono: Sertoli cell only, arresto maturativo, ipospermatogenesi, fibrosi interstiziale, infiltrati infiammatori interstiziali, ispessimento membrana basale.

Risultati. Dall’analisi dei referti istologici abbiamo ricavato la frequenza delle alterazioni anatomopatologiche nei pazienti studiati. La presenza di sole cellule di Sertoli nei tubuli seminiferi è stata trovata nel 14 % dei pazienti, l’arresto maturativo nel 28% , l’ipospermatogenesi nel 36%, la fibrosi interstiziale nel 100%, gli infiltrati infiammatori interstiziali nel 22% e l’ispessimento della membrana basale nell’84%. Inoltre in tutte queste alterazioni sono possibili vari gradi di danno. La fibrosi interstiziale è lieve-moderata nel 64% dei casi, moderata-grave nel 36%. L’ispessimento della membrana basale si presenta come un ispessimento focale nel 50% dei casi e come un ispessimento diffuso a tutta la membrana nel 34%. L’ipospermatogenesi è solamente moderata-lieve nel 28% dei casi, mentre nell’8% si presenta moderata-grave. La presenza di infiltrati infiammatori focali è stata ritrovata nel 14% dei casi. L’infiltrato infiammatorio è invece presente diffusamente nell’8% dei pazienti. L’arresto maturativo è stato ritrovato in percentuali che variano dal 2% al 60% del totale dei tubuli. Nei pazienti con tubuli seminiferi con sole cellule di Sertoli si ha un interessamento che va dal 5% al 70% dei tubuli.

Discussione. Il varicocele, mediante vari meccanismi patogenetici, determina alterazioni istologiche a carico dei testicoli. Le alterazioni riscontrate nei pazienti adolescenti sono simili a quelle dell’adulto, anche se solitamente meno gravi. La presenza di queste alterazioni dimostra che il danno a carico dei testicoli avviene precocemente nella storia naturale della malattia. Il danno è presente bilateralmente, anche se presenta una maggiore gravità nel lato affetto da varicocele. Le alterazioni riguardano sia i tubuli seminiferi, che spesso appaiono anche ridotti di diametro, con alterazioni dell’epitelio e della loro parete, sia l’interstizio. Il trattamento del varicocele nell’adolescente presenta varie controversie. Infatti non sono stabilite con consenso unanime le indicazioni al trattamento e le tempistiche più corrette. Il trattamento è mirato alla preservazione della fertilità e questa è mal valutabile in pazienti di questa fascia d’età. D’altra parte però, solo una minoranza dei pazienti con varicocele avrà problemi di fertilità, avendo l’80% degli adulti con diagnosi di varicocele una fertilità conservata. Questo determina incertezza su quali pazienti trattare e sulla tempistica più adeguata. Infatti, da una parte l’intervento può prevenire la futura infertilità, dall’altra bisogna evitare un overtreatment dei pazienti con varicocele. È necessario perciò individuare criteri che permettano di selezionare i pazienti che possano beneficiare dell’intervento correttivo. Non potendo eseguire lo spermiogramma nel paziente pediatrico risulta difficile stabilire il reale impatto del varicocele sulla funzione testicolare e sulla fertilità. Per cui in questi pazienti l’unica metodica per avere un dato oggettivo sul danno provocato dal varicocele a livello testicolare risulta essere la biopsia testicolare. Dai risultati del nostro studio risulta evidente come il varicocele causi alterazioni istologiche obiettivamente rilevabili già dall’età pediatrica. Infatti la fibrosi interstiziale è presente in tutti i pazienti studiati. Anche le alterazioni dell’epitelio germinativo sono presenti nei pazienti studiati e mostrano diversi tipi di alterazioni, che vanno da quadri come la presenza di sole cellule Sertoli nel tubulo seminifero, all’arresto maturativo e all’ipospermatogenesi. Vari studi hanno dimostrato che una correzione del varicocele correli con un miglioramento del quadro istologico e della spermatogenesi. La correzione chirurgica nell’adolescente permette un recupero del danno, in quanto questo non è ancora irreversibile. Quindi l’utilizzo della biopsia intraoperatoria permette di quantificare il danno a livello testicolare, precedentemente solo ipotizzato, e di formulare una prognosi sulla futura fertilità. Le alterazioni a livello dell’epitelio seminifero possono essere degli indicatori per il successo dell’intervento di riparazione del varicocele. Inoltre la biopsia permetterebbe la selezione di pazienti da candidare ad una eventuale terapia medica adiuvante e da sottoporre a controlli futuri più accurati per la valutazione della fertilità.

Conclusioni. Provocando il varicocele un danno istologico già nelle prime fasi della malattia, e quindi in età pediatrica, un intervento correttivo è indicato, in quanto la correzione determina un miglioramento dei parametri istologici. Tuttavia l’unica possibilità per rendere oggettiva una alterazione testicolare o della fertilità nel paziente adolescente rimane la biopsia, in quanto lo spermiogramma non può essere eseguito a causa dell’incompleto sviluppo di questi pazienti. La biopsia intraoperatoria permette di avere un quadro istologico e prognostico nel paziente adolescente sottoposto a correzione chirurgica con una invasività minima. Questo può permettere la selezione di pazienti da sottoporre a eventuali future terapie mediche adiuvanti e di selezionare pazienti più a rischio di sviluppare una futura infertilità in modo da poterli seguire con controlli specifici nel tempo.