• follow-up
• leucemia linfoblastica acuta
• metabolismo fosfo-calcico
• vitamina D

La leucemia linfoblastica acuta (LLA) è il tumore più frequente in età pediatrica, rappresentando l'80% delle diagnosi di leucemia e circa il 30% di tutte le neoplasie diagnosticate tra 0 e 14 anni.
I progressi degli ultimi decenni nei metodi diagnostici e terapeutici costituiscono un grande successo della medicina moderna, poiché il tasso di sopravvivenza libera da malattia, a 5 anni dalla diagnosi, è passato gradualmente dal 10% all’attuale 80%, con una sopravvivenza a lungo termine > 90 %.
Il successo ottenuto nella cura delle LLA infantili ha però generato nuovi problemi riguardanti la qualità di vita dei pazienti guariti. In particolare, l’intensificazione della terapia ha comportato un aumento del rischio di complicanze, soprattutto a lungo termine. Tra queste, le più frequenti sono quelle endocrinologiche, che includono deficit di accrescimento staturale, alterazioni dello sviluppo puberale, obesità e anomalie a carico del metabolismo minerale ed osseo.

Scopi dello studio. Il presente studio si propone di analizzare le complicanze a carico del metabolismo minerale ed osseo che possono sviluppare i bambini sottoposti alla terapia della LLA in età pediatrica.
Sono stati pertanto valutati i principali ormoni regolatori del metabolismo fosfo-calcico (Paratormone – PTH e 25-idrossivitamina D – 25OHD), le caratteristiche auxologiche e lo stato minerale osseo dello scheletro assiale (densitometria ossea a doppio raggio-X, DXA) di bambini affetti da LLA durante la terapia di mantenimento e fuori terapia.

Pazienti e metodi. Sono stati esaminati 48 pazienti (M = 21; F = 27) con LLA (8.7 ± 3.7 aa) in terapia di mantenimento (n = 14) e fuori terapia (n = 34), classificandoli in base alla fascia di rischio (HR n = 7; IR n = 13; SR n = 28) e al dosaggio di prednisone (PDN) utilizzato nel trattamento (PDN < 3.4 g/m2, n = 23; PDN 3.4-5 g/m2, n = 18; PDN > 7 g/m2, n = 7). I pazienti sono stati inoltre suddivisi secondo lo stadio puberale che presentavano all'inizio dello studio (prepuberi, n = 31; puberi, n = 17) e in base allo stato vitaminico D (ipovitaminosi D, valori di 25OHD <20 ng/ml, n = 21; normale stato vitaminico D, valori di 25OHD >20 ng/ml, n = 27).

Risultati. I livelli di PTH risultavano più elevati (p <0.0001) nei pazienti in terapia di mantenimento rispetto a quelli fuori terapia, i quali mostravano invece valori di PTH nella norma; dei primi, sei presentavano iperparatiroidismo secondario associato a ridotti livelli di 25OHD.
I livelli di 25OHD risultavano ridotti (p<0.0001) nei pazienti in terapia di mantenimento rispetto a quelli fuori terapia, così come risultavano ridotti (p<0.05 – p<0.0001) i valori di TB-BMD Z-score, L-BMDa Z-score, F-BMDa Z-score e F-BMDv Z-score nei pazienti in mantenimento rispetto a quelli fuori terapia. Questi ultimi valori risultavano ridotti (p<0.05 - p<0.02) anche nei pazienti con ipovitaminosi D rispetto ai pazienti con normale stato vitaminico D.
I pazienti in fascia HR mostravano livelli di 25OHD più bassi rispetto ai pazienti di fascia IR e SR, mentre i pazienti che avevano ricevuto un dosaggio totale di prednisone (PDN) > 7 g/m2 presentavano livelli di PTH più elevati (p<0.05), livelli di 25OHD più bassi (p<0.01) e valori di L-BMD ridotti (p<0.05 - <0.01) rispetto ai pazienti trattati con dosaggi inferiori di PDN.

Commenti e conclusioni. I risultati ottenuti dimostrano che i pazienti in terapia di mantenimento hanno una ridotta acquisizione della massa ossea a livello dello scheletro intero e assiale rispetto ai pazienti fuori terapia.
La maggioranza dei pazienti (93%) in terapia di mantenimento e circa un quarto dei pazienti fuori terapia era affetta da ipovitaminosi D. Nei pazienti in terapia di mantenimento l’ipovitaminosi D si associava ad un aumento dei livelli di PTH fino alla insorgenza di una condizione di iperparatiroidismo secondario.
L’ipovitaminosi D, associata a livelli di PTH più elevati e ad una ridotta massa ossea vertebrale, era più evidente nei pazienti in fascia HR e in trattamento con PDN ad alte dosi.
Pertanto tutti i pazienti con LLA dovrebbero eseguire la valutazione periodica della massa ossea, dello stato vitaminico D e dei livelli di PTH, sia durante che dopo la sospensione della terapia, almeno fino al raggiungimento del picco di massa ossea, soprattutto in quei bambini che presentano valori ridotti di BMD a carico dello scheletro assiale.
L’ipovitaminosi D, indipendentemente dalle fasi della terapia, dovrebbe essere corretta mediante la somministrazione di vitamina D.