• duodenocefalopancreasectomia
• fistola pancreatica
• fistula risk score
• fosforo
• pancreas
• pancreaticoduodenectomia

Introduzione
La Duodenocefalopancreasectomia (comunemente abbreviata in DCP) è attualmente l'unica opzione terapeutica, ad intento curativo per tumori cefalo-pancreatici e peri-ampollari. Si tratta però di una tipologia di chirurgia ad elevata morbilità chirurgica, con un’incidenza del 30-50%. La più temibile tra le complicanze chirurgiche post-operatorie in questo tipo di chirurgia è rappresentata dalla fistola pancreatica e dalle sue conseguenze: essa infatti può causare un ritardato svuotamento gastrico secondario (DGE secondario), complicanze infettive, complicanze emorragiche, prolungare la degenza, nonché ritardare la ripresa funzionale del paziente ed il suo ritorno a condizioni cliniche generali pre-operatorie, ritardando così l’accesso alle eventuali cure adiuvanti. Lo sviluppo negli anni delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche, nonché riabilitative e pre-abilitative, ha comportato una riduzione della mortalità peri-operatoria (3% circa negli high volume centers). Recenti evidenze suggeriscono che lo stato nutrizionale pre-operatorio giochi un ruolo essenziale nell’avvento delle complicanze a seguito di un intervento di Duodenocefalopancreasectomia (PoCs). Riportiamo qui uno studio condotto su 225 pazienti in cui è dimostrato il ruolo che gioca il livello pre-operatorio di fosforo nella comparsa della fistola pancreatica post-DCP.

Scopo dello studio
Scopo del presente studio è stato quello di confrontare i diversi livelli di fosforo pre-operatori nei pazienti sottoposti ad intervento di DCP in riferimento alla comparsa di complicazne post-operatorie, nel tentativo se possibile di identificare un maker che predica l’out dei nostri pazienti.

Materiali e metodi
Il presente studio retrospettivo è stato eseguito su 225 pazienti sottoposti ad intervento di Duodenocefalopancreasectomia presso la Unità Operativa di Chirurgia Generale e dei Trapianti dell’AOUP, tra il 1° Maggio 2011 ed il 20 Marzo 2018. Delle oltre 360 DCP consecutive effettuate, sono stati selezionati 225 pazienti, escludendo coloro con anamnesi positiva per patologia renale (insufficienza renale con valori di creatinina >1.5 mg/dl) o i pazienti dei quali non era noto il livello sierico di fosforo pre-operatorio.
Tutte le complicanze post-operatorie (PoCs) comparse entro 90 giorni dall’atto chirurgico sono state ordinate in base alla classificazione di Clavien–Dindo, considerando come complicanze severe quelle che hanno necessitato di trattamento in anestesia generale o terapia intensiva (grado ≥ IIIb). Nei pazienti in cui si sia verificata più di una complicanza è stato considerato come grado quello della complicanza a grado più alto. Inoltre per ogni paziente è stato calcolato il Comprehensive Complication Index (CCI), in accordo con gli standard internazionali di Letteratura.
Per la valutazione della fistola pancreatica (PoPF) e del ritardato svuotamento gastrico (DGE) sono state utilizzate le classificazioni standardizzate dall’International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS).
I dati dei 225 pazienti sono stati prospettivamente inseriti in un database e quindi retrospettivamente analizzati.

Risultati
Il presente studio è stato condotto su 225 pazienti (115 uomini e 110 donne) con età media di 65.4±11.5 anni (range 26-87 anni) e l’approccio chirurgico utilizzato è stato di tecnica open in 144 casi (64%) e robotica in 81 casi (36%). La durata media dell’ospedalizzazione è stata di 24.2±20.2 giorni.
Riguardo al tipo di resezione gastrica sono stati eseguiti 35 interventi di DCP sec. Whipple (15,6 %) e 189 interventi di DCP sec. Traverso-Longmire (84 %), in una paziente è stato necessario eseguire in blocco anche una gastrectomia totale.
Il livello sierico medio pre-operatorio di fosforo nei pazienti presi in considerazione per lo studio è di 3.21 mg/dl (range 1.6-4.6 mg/dl). La revisione delle cartelle cliniche retrospettiva ha mostrato che solamente il 15.1% dei pazienti ha dichiarato di aver subito una perdita di peso maggiore del 10% negli ultimi 3 mesi, ma è verosimile che sia un dato poco attinente alla reale popolazione nel nostro studio, verosimilmente dovuto alla scarsa attenzione che tutt’ora si pone allo stato nutrizionale pre-operatorio.
In considerazione dell’importanza della funzione renale nell’equilibrio idro-elettrolitico è stato calcolato il livello sierico di creatinina pre-operatorio, che nei nostri pazienti si è attestato al valore di 0.90±0.27 mg/dl.
Per quanto riguarda la comparsa di fistola pancreatica è stato calcolato che il livello medio di fosforo pre-operatorio nei pazienti che non hanno sviluppato questa complicanza era significativamente più alto rispetto ai pazienti che hanno sviluppato una fistola pancreatica post-operatoria.

Conclusioni
Il presente studio risulta esser il primo che dimostra la correlazione tra i livelli di fosforo pre-operatori e la comparsa complicanze chirurgiche, nella fattispecie la fistola pancreatica: i pazienti con più bassi livelli di fosforo infatti, sono a maggior rischio per lo sviluppo di questa complicanza, correlazione con significatività statistica.
Oltre ad esser un dato che potrà essere utilizzato come marker pre-operatorio è una scoperta che impone di confermare dell’impatto dello stato nutrizionale su questo tipo di chirurgia, e di indagare maggiormente se un’eventuale implementazione pre-operatoria di questo elettrolita possa migliorare l’out come dei nostri pazienti.