• trapianto di rene
• trapianto duplice
• outcome ricevente
• donatore marginale

Il divario fra il numero di pazienti in lista d'attesa per un trapianto di rene e gli organi disponibili è in costante aumento, nonostante gli sforzi fatti in questi anni per aumentare il pool di donatori. L'invecchiamento della popolazione generale causa un incremento degli ingressi e della permanenza in dialisi. In questo contesto diviene mandatorio l'utilizzo degli expanded criteria donors (ECD), ma è altrettanto indispensabile una corretta allocazione degli organi ("old for old" e "doppio trapianto"), per assicurare risultati soddisfacenti in termini di sopravvivenza paziente, d'organo e funzionalità renale. D'altro canto l'utilizzo di donatori anziani, ed anche molto anziani, può causare un incremento della "discard rate" dei medesimi, dovuto principalmente a comorbidità neoplastiche e vascolari.
Scopo dello studio è stato quello di analizzare retrospettivamente i 281 trapianti di rene consecutivi eseguiti presso il Centro Trapianti di Pisa tra gennaio 2005 e dicembre 2015, confrontandoli per fasce d’età del donatore (gruppo 1, 16-39 anni; gruppo 2, 40-49 anni; gruppo 3, 50-59 anni; gruppo 4, 60-69 anni; gruppo 5, 70-79 anni; gruppo 6, età superiore o uguale a 80 anni) e per allocazione in singolo o in doppio. E’ stata valutata, come outcome primario, la sopravvivenza a 10 anni del paziente e dell’organo. Obiettivi secondari: funzionalità renale a 1-3-5 e 7 anni; incidenza di primary non function, delay graft function e rigetto acuto; variabili del donatore e del ricevente impattanti sulla perdita del graft a breve e lungo termine; cause di kidney discard rate.
A 10 anni dal trapianto la sopravvivenza del paziente è risultata paragonabile in tutte le fasce d’età del donatore (gruppo 1, 100.0%; gruppo 2, 100.0%; gruppo 3, 92.9%; gruppo 4, 89.3%; gruppo 5, 90.3%; gruppo 6, 90.5%; p=0.18), mentre la sopravvivenza del graft (death censored) è significativamente inferiore se il donatore è molto anziano (gruppo 1, 93.9%; gruppo 2, 85.4%; gruppo 3, 96.4%; gruppo 4, 78.6%; gruppo 5, 81.9%; gruppo 6, 71.4%; p=0.03).
Come atteso, al confronto tra trapianto di rene singolo vs doppio, la sopravvivenza del rene allocato in singolo è risultata superiore per i riceventi di reni da donatori con età inferiore a 60 anni (sopravvivenza a 10 anni del 92.0% vs 75.0%, p=0.001). Tale differenza si annulla se i reni di donatori più anziani (età superiore o uguale a 60 anni) vengono allocati in doppio, confermando quanto descritto in letteratura sulla necessità di un’adeguata massa nefronica. Inoltre, i nostri dati dimostrano l’assenza di differenza significativa in termini di sopravvivenza paziente e organo qualora si paragonino reni singoli di donatori di età superiore o uguale a 60 anni con reni doppi della medesima età (a 10 anni sopravvivenza paziente 90.3% vs 89.6%, rispettivamente, p=0.92; sopravvivenza rene 75.0% vs 83.6%, rispettivamente, p=0.16), facendo emergere il ruolo essenziale della biopsia pre-trapianto per un’ottimale allocazione degli organi.
Non si sono riscontrate differenze significative sulla funzionalità renale a breve e lungo termine nelle diverse fasce d’età del donatore. I reni provenienti da donatori molto anziani, ultra ottantenni, sembrerebbero andare incontro a PNF in una percentuale maggiore di casi.
Il ritrapianto risulta essere il più importante fattore di rischio per la perdita dell’organo a 1 anno (OR=6.38, p=0.003), insieme all’età del donatore (OR=1.13, p=0.02) e del ricevente (OR=1.11, p=0.002). Nessuna delle altre variabili sembra invece incidere sulla sopravvivenza del graft a 7 anni.
Infine, la frequenza di donatori non utilizzati aumenta con l’età del donatore (44.7%, 65.8%, 89.7% nelle fasce d’età 60-69, 70-79 e >80 anni, rispettivamente). La causa maggiore per il non utilizzo è rappresentata dalla non idoneità dei reni ed è proporzionale all’incremento dell’età.
In conclusione, dai nostri dati emerge una sopravvivenza dell’organo e del paziente eccellente, paragonabile in tutte le fasce d’età del donatore e anche in un follow-up a lungo termine. La discard rate è più elevata rispetto ai dati Europei nelle fasce d'età più alte, ma accettabile se si tiene conto dei benefici che il trapianto ha portato in questi pazienti rispetto alla permanenza in dialisi, e dei risultati di sopravvivenza ottenuti tramite una corretta allocazione dell’organo in singolo o in doppio.
Per ridurre al massimo la discard rate nei donatori anziani e molto anziani, come gli ultra ottantenni, salvaguardando contemporaneamente un profilo accettabile di sicurezza per il ricevente, è altamente auspicabile un'allocazione che preveda anche l'opzione del doppio trapianto, sulla base di una decisione collegiale che tenga conto di criteri multipli (clinici, funzionali, morfologici ed istologici) e del contenimento dei tempi di ischemia fredda.