• biopsia del linfonodo sentinella
• chemioterapia neoadiuvante
• linfoadenectomia ascellare
• trattamento ascella

La chemioterapia neoadiuvante (NAC) è oggi ampiamente accettata come trattamento del carcinoma mammario, diventando uno standard per le pazienti con carcinoma localmente avanzato, tumori di grandi dimensioni inoperabili, carcinomi infiammatori ed alcuni sottotipi biologici con effetti paragonabili a quelli del trattamento adiuvante in termini di overall survival (OS) e disease-free survival (DFS).
Diversi studi hanno dimostrato che la chemioterapia neoadiuvante è in grado di determinare un downstage, non solo del tumore primitivo, ma anche della malattia linfonodale ascellare, con un tasso di risposta patologica completa del 30-40%. Questo ha consentito di modificare il trattamento chirurgico dell’ascella: nelle pazienti con ascella clinicamente negativa (cN0) alla diagnosi, la SLNB ha sostituito la ALND come standard di trattamento chirurgico.
Oggetto di dibattito, attualmente, è invece l’applicabilità della biopsia del linfonodo sentinella dopo chemioterapia neoadiuvante in pazienti con linfonodi clinicamente positivi alla diagnosi. Ciò consentirebbe di evitare la dissezione ascellare anche in questo setting di pazienti, e di conseguenza le comorbilità ad essa associate.
Tuttavia, l’applicazione della SLNB nelle pazienti con ascella clinicamente positiva (cN1) è stata associata a un alto tasso di falsi negativi, variabile dal 10 al 30% nei diversi studi.
Nella mia tesi di specializzazione ho valutato il trattamento dell’ascella in 540 pazienti sottoposte a chemioterapia neoadiuvante tra il 2002 e il 2018 nella Breast Unit di Pisa. Dal 2017 il Centro Senologico dell’AOUP ha partecipato a un trial sperimentale nel quale 25 pazienti con ascella clinicamente positiva sono state sottoposte a biopsia del linfonodo sentinella dopo NAC, e contestualmente a dissezione ascellare, ottenendo un valore di FNR in linea con i risultati della letteratura, ma ancora inaccettabilmente elevato. Da questo deriva l’importanza della selezione dei pazienti e l’applicazione di diverse misure che aiutano a ridurre il FNR.
Ulteriore oggetto di controversia è l’associazione della NAC a un più alto tasso di recidiva locale dopo chirurgia conservativa, rispetto alle pazienti candidate a chirurgia in prima battuta. Le strategie utilizzate per ridurre tale rischio tra cui l’accurata localizzazione della neoplasia, i trattamenti locoregionali basati sulla risposta patologica e l’attenta selezione delle pazienti che possono ottenere una risposta completa a livello ascellare e mammario (pCR) dopo NAC rappresentano le sfide attuali.