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Archivio digitale delle tesi discusse presso l'Università di Pisa

Tesi etd-07112011-123249


Tipo di tesi
Tesi di specializzazione
Autore
DIMA, FEDERICA
URN
etd-07112011-123249
Titolo
Spettro Bipolare e Disturbo Borderline di Personalita
Dipartimento
MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
PSICHIATRIA
Relatori
relatore Dott. Perugi, Giulio
Parole chiave
  • spettro bipolare
  • disturbo bordeline
Data inizio appello
29/07/2011
Consultabilità
Completa
Riassunto
RIASSUNTO

La diagnosi di disturbo borderline di personalità (DBP) per molto tempo non è stata presa in seria considerazione dagli psichiatri, a causa di un nome ingannevole e di una reputazione pessima dovuta ad un’oscura provenienza psicoanalitica. Stern (1938) fu il primo a descrivere quadri psicopatologici “borderline”, considerandoli come condizioni al “limite” fra la nevrosi e la psicosi. Il termine borderline non è particolarmente fortunato; se non si condivide l’idea che tutte le malattie mentali siano collocate lungo un continuum, il termine non ha molto senso. In alternativa è stata proposta per il DSM-III, la terminologia più descrittiva di “disturbo instabile di personalità”; tuttavia, gli estensori del Manuale sono giunti alla conclusione che fosse preferibile conservare il termine borderline più familiare agli psichiatri americani.
Perché potesse rappresentare una diagnosi testabile empiricamente, il DBP è stato definito con criteri operativi. Un gruppo di ricercatori del Mclean Hospital del Massachusetts (Gunderson, Singer, 1975) sono stati pionieri in questo campo e negli anni successivi il DBP è divenuto oggetto di una notevole quantità di ricerche empiriche (Paris, 1994). Ad esempio, la Diagnostic Interview for Borderline, sia nella sua versione originale (Gunderson, Kolb, 1978) sia nelle successive versioni (Zanarini et al, 1989), ricorre a criteri osservabili, che consentono diagnosi affidabili, distinte sia dalla depressione, sia dalla schizofrenia, sia dagli altri disturbi della personalità.
La definizione del DBP nel DSM-IV richiede la presenza di almeno cinque dei seguenti nove criteri: paure di abbandono croniche, disturbi dell’identità, impulsività, tentativi di suicidio ricorrenti, instabilità affettiva, sentimenti cronici di vuoto, rabbia immotivata ed intensa e transitoria ideazione paranoide o sintomi dissociativi.
I critici del concetto di personalità borderline (ad esempio Clarkin et al, 1983) hanno sottolineato il fatto che i pazienti con tale diagnosi sono molto diversi tra loro e hanno così proposto dei modelli nosologici alternativi. Fra le varie ipotesi interpretative per esempio vi è quella che considera il DBP come una forma di disturbo post-traumatico da stress (sviluppare con gli studi sul trauma infantile).
Akiskal e coll., ritengono che la personalità borderline sia legata ai disturbi dell’umore e vada inserita all’interno dello spettro bipolare. Il confine tra il disturbo borderline di personalità (DBP) e il disturbo bipolare (DP), soprattutto il tipo II, è oggetto di dibattito nella comunità scientifica. Clinicamente la diagnosi differenziale tra i due disturbi non è sempre agevole, a causa di alcune caratteristiche psicopatologiche in comune, quali l’impulsività e la notevole instabilità dell’umore (Magill CA). Molti studi riportano un tasso di comorbidità più elevato tra questi due disturbi che non tra il disturbo bipolare ed altri disturbi di Asse II (Schiavone et al, 2004). Altri studi (Perugi et al., 2002) suggeriscono come DBP e ciclotimia sembrino descrivere lo stesso paziente da punti di vista differenti e che molti pazienti diagnosticati come “borderline” siano meglio descritti come affetti da disturbo bipolare. Tuttavia, alcuni autori ritengono che la validità diagnostica del costrutto di DBP sia buona ed la sindrome sia indipendente dai disturbi dello spettro bipolare.
Al fine di studiare i rapporti tra DBP e disturbi dello spettro bipolare, viene pianificata una ricerca clinico-epidemiologico di tipo osservazionale, su una casistica di pazienti con “disturbo borderline di personalità” secondo i criteri del DSM IV.
Per la ricerca è stato reclutato un campione di 50 pazienti afferenti ai servizi ambulatoriali della Unità Operativa di Psichiatria 1 e dell´Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana in un periodo di circa 1 anno. Il campione comprende 38 (76%) soggetti di sesso femminile e 12 (24%) soggetti di sesso maschile che soddisfano i criteri DSM-IV-TR per un Disturbo Bordeline di Personalità.
La totalità dei soggetti (n=50) ha fornito il consenso informato scritto a partecipare allo studio e hanno partecipato a una sessione di valutazione, effettuata da medici specializzandi in psichiatria supervisionati da specialisti in psichiatria appartenenti al gruppo di ricerca in cui si è proceduto all’inquadramento diagnostico del Disturbo Borderline di Personalità e alla valutazione di specifiche comorbidità. Tutti i soggetti inclusi nello studio sono stati sottoposti ad una valutazione diagnostica mediante un’intervista semistrutturata (DIB=Diagnostic Interview for Borderline Patients, Gunderson 1992) che permette di porre diagnosi per i Disturbi di Asse I e Asse II secondo il DSM-IV.
Un'ulteriore valutazione diagnostica è stata effettuata utilizzando la Mini Neuropsychiatric Interview (MINI) un’intervista breve strutturata utilizzata per formulare la diagnosi delle principali sindromi cliniche di Asse I, sulla base dei criteri previsti dal DSM-III-R per le specifiche entità nosografiche. La valutazione sintomatologica è stata inoltre effettuata attraverso la somministrazione di test in etero e autovalutazione come: la Clinical Global Impression Severity and Improvement (CGI), la Global Assessment of Functioning (GAF),la Self-Report Symptom Inventory-Revised (SCL-90-R), la Interpersonal Sensitivity Symptoms Inventory (ISSI), la Brief TEMPS M , la Separation Anxiety Symptoms Inventory (SASI), la Hypomania Check List (HCL-32), la Affective Lability Scale short-form measure (ALS-SF), la Child Trauma Questionnaire. I soggetti selezionati avevano un’ eta’ media di 36 anni (sd=12.3) ed erano rappresentati per circa il 76% dal sesso femminile (tabella 1). La maggior parte aveva una cultura media (44% con diploma di scuola media superiore); tuttavia circa un terzo della casistica risultava disoccupato al momento della prima osservazione, mentre un circa un quarto era impiegato nel settore terziario. Oltre la meta’ (58%) non era impegnata in una relazione di coppia stabile. Secondo i criteri diagnostici del DSM-IV, ben il 94% dei soggetti risultava affetto da Disturbo Bipolare, per la maggior parte di tipo II (n=33, 66%). L’84 % dei pazienti riportava un punteggio all’HSRS superiore a 14, indicativo di una storia di episodi espansivi pregressi. Al momento dell’osservazione, nessun soggetto era in fase maniacale, 2 soddisfacevano i criteri per l’ipomania, e 11 per la depressione, di cui 2 con caratteristiche atipiche e 9 con caratteristiche malinconiche. Tuttavia, oltre il 90% aveva una storia di precedenti episodi depressivi maggiori. A questo proposito va sottolineato come la polarita’ del primo episodio era di tipo depressivo nel 74% dei soggetti. In 20% dei casi veniva obiettivata una condizione di rapida ciclicita’; tentativi di suicidio erano riportati in anamnesi da oltre la meta’ della casistica. La comorbidita’ con disturbo da panico era evidenziata nel 72% della casistica, mentre il 38% riferiva un abuso di sostanze. I vari criteri per Disturbo Borderline di Personalita’ contemplati dal DSM-IV erano ampiamente rappresentati nella maggior parte dei pazienti; solo l’ideazione paranoide e gli stati dissociativi transitori venivano riferiti solo da poco piu’ di un terzo dei soggetti. Confontando pazienti che riportavano punteggi sopra (n=24) e sotto (n=26) la mediana al CTQ , non emergevano differenze sull’eta’ di esordio del disturbo, sulla diagnosi, sul numero di precedenti episodi di malattia, di tentativi di suicidio, sulla comorbidita’ con disturbo da panico o uso di sostanze e in generale su nessuna altra caratteristica clinica indagata (tabelle 4, 14). Anche per quanto riguarda i criteri per Disturbo Borderline di Personalita’ e i punteggi all’HSRS e all’ALS-SF non emergeva alcuna differenza tra i sottogruppi distinti sulla base di punteggi elevati e ridotti al CTQ (tabella 7 e 8). Il confronto tra pazienti con punteggi sopra (n=23) e sotto (n=27) la mediana della ALS non mostrava alcuna differenza su eta’ di esordio, numero di precedenti episodi di malattia, caratteristiche di decorso o di comorbidita’, tentativi di suicidio (tabelle 5, 9, 10, 11). Solo nell’ambito dei criteri per Disturbo Borderline di Personalita’, i sentimenti cronici di vuoto erano maggiormente rappresentati nei soggetti con labilita’ affettiva marcata (55% vs 45%, p.01). Inoltre, i pazienti con elevata labilita’ affettiva in maggiore percentuale riportavano esperienze traumatiche durante l’infanzia (63.8% vs 58%, p=.02), punteggi maggiori nella sezione del DIB riguardante l'affettività (48.5 vs 42.4, p=.03) e le relazioni interpersonali (46 vs 39.3, p=.01). Infine i pazienti con marcata instabilità riportavano punteggi più elevati nei fattori della SCL 90 “somatizzazioni”, “ossessivo-compulsivo”, “depressione”, “ansia”, “rabbia-ostilità” e al fattore “ideazione paranoide” (10.6 vs 7.3, p=.04).
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