• prostatectomia radicale
• terapia andrologica

La Delibera della Giunta Regione Toscana n° 908 del 4 Dicembre 2006 ha autorizzato l’erogazione a carico del Servizio Sanitario Regionale per i farmaci a base di Sildenafil, Tadalafil e Vardenafil a favore dei cittadini toscani medullolesi o sottoposti a prostatectomia radicale con tecnica Nerve-Sparing come estensione rispetto alla nota Cuf 75 che ne limitava l’uso solo per Alprostadil per via IC nei medullolesi ed il solo Sildenafil. Lo scopo che ci prefiggiamo è quello di valutare, alla luce della suddetta delibera della Giunta Regionale, l’efficacia della terapia riabilitativa andrologica nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale. Tale valutazione viene eseguita mediante periodiche visite ambulatoriali programmate e con la compilazione di questionari validati a risposta multipla (IEFF-5 modificato, ICIq e EHS) che il paziente compila in modo autonomo durante ogni visita ambulatoriale (Progetto Regione Toscana).
Tra il Marzo 2010 ed il Marzo 2012 sono stati sottoposti a prostatectomia radicale 154 pazienti.
Di questi, 125 pazienti sono stati sottoposti a prostatectomia radicale mediante chirurgia laparotomia, mentre 29 pazienti sono stati sottoposti a prostatectomia radicale laparoscopica robot-assistita. La scelta chirurgica è stata fatta in base all’età del paziente, alle comorbidità presenti e in base al rischio della patologia prostatica secondo la classificazione di D’Amico. Della totalità dei pazienti, solo 61 hanno seguito in modo regolare la riabilitazione andrologica facendo le periodiche visite ambulatoriali con la compilazione dei questionari correlati. Di questi, 16 erano stati sottoposti a prostatectomia robotica e 45 invece a prostatectomia radicale retropubica. Inoltre 21 pazienti prostatectomizzati hanno iniziato il protocollo riabilitativo e poi lo hanno abbandonato, mentre 72 pazienti non lo hanno nemmeno iniziato.
I dati forniti da questi pazienti sono stati inseriti nel database “Progetto Regione Toscana – Terapia Riabilitativa Post Prostatectomia Radicale”.
Questo progetto prevede delle visite periodiche obbligatorie, la programmazione di una terapia farmacologica concordata con il Medico e la compilazione di tre questionari (IEFF-5, EHS ed ICI-q) ad ogni visita. Abbiamo eseguito una analisi statistica dei dati ottenuti e considerato statisticamente significativo una p<0.05.
L’analisi dei nostri dati sulla riabilitazione andrologica post prostatectomia radicale è apparentemente in linea con i dati presenti in letteratura. I 61 pazienti che stanno seguendo in modo regolare il protocollo riabilitativo, presentavano un IEFF-5 preoperatorio medio di 21.3. L’IEFF-5 medio è sceso a 0.9 ad un mese dall’intervento chirurgico quando è stato poi regolarmente iniziato il protocollo riabilitativo andrologico. Ha tre mesi dall’intervento, in corso di terapia, l’IEFF-5 medio era di 6.7 e l’EHS medio di 1.6 (61/61 pazienti), a sei mesi l’IEFF-5 è ulteriormente aumentato fino a 10.2 e l’EHS fino a 2 (59/61 pazienti); ad un anno il valore medio di IEFF-5 è arrivato a 15.8 e l’EHS a 2.6 (43/61 pazienti). Questo trend in miglioramento è stato poi confermato anche nei soli 18 pazienti che attualmente sono a 18 mesi di terapia con un IEFF-5 medio di 19.7 ed un EHS di 2.9. I dati che emergono dalla nostra analisi non hanno dimostrato nessuna significatività statitistica nella valutazione dell’IEFF-5 ed EHS fra i parametri considerati: operatori, tecnica chirurgica utilizzata (nerve sparing monolaterale o nerve sparing bilaterale), istotipo definitivo (T2 o T3) ed approccio chirurgico (tecnica chirurgica classica o video-laparo-robot-assistita). Tutto questo dimostra che ciò che è veramente importante è eseguire una buona chirurgia indipendentemente dall’operatore e dalla tecnica chirurgica utilizzata (open vs video laparoscopica), ma è fondamentale anche iniziare il protocollo riabilitativo andrologico subito dopo la rimozione del catetere vescicale perchè l’inizio precoce della terapia evita lo sviluppo della fibrosi dei corpi cavernosi e può accelerare il recupero funzionale.
I nostri dati tuttavia presentano dei fattori confondenti in quanto dai dati operatori ricavati dai registri interni non è semplice risalire ai pazienti che sono stati sottoposti a prostatectomia radicale nerve-sparing bilaterale, monolaterale e non nerve-sparing e quindi andare ad ipotizzare a priopri quali pazienti dovrebbero rispondere alla terapia e quali invece dovrebbero risultare non responsivi alla terapia per danno chirurgico iatrogeno. Inoltre anche dei 48 pazienti che hanno completato il follow-up annuale, solo 28 eseguono un terapia farmacologica orale ed hanno un IEFF-5 medio di 12.1 mentre i restanti 20 eseguono regolarmente la terapia farmacologica intracevernosa con prostaglandine avendo un IEFF-5 medio di 17.5, dimostrando che circa 2 pazienti su 5 devono shiftare dalla terapia orale alla terapia intracevernosa per avere una soddisfacente attività sessuale probabilmente per non essere stati sottoposti ad una reale tecnica chirurgica nerve-sparing.
Inoltre l’altro dato importante che possiamo ricavare è che nessun paziente è attualmente in grado di avere delle erezioni spontanee ma necessità sempre di una terapia farmacologica di supporto anche ad un anno e a diciottomesi dall’intervento chirurgico. Ciò potrebbe dimostrare che in realtà il protocollo non è un percorso riabilitativo, ma diventa una vera e propria terapia cronica che il paziente dovrà eseguire per tutta la vita se vorrà avere erezioni. Tutto questo sembra collegato alla difficoltà chirurgica nell’eseguire un vero intervento nerve-sparing anche per l’enorme variabilità soggettiva anatomica dei bundles neurovascolari. Non si dovrebbe quindi parlare di “riabilitazione” andrologica ma bensì di “terapia andrologica” anche se il follow-up di un anno potrebbe essere troppo breve per poter affermare con sicurezza questo dato ma il fatto che nessun paziente abbia delle erezioni spontanee anche a 18 mesi ( 18/61 pazienti) può sicuramente avvalorare questa ipotesi.
Tuttavia anche quando viene eseguito un intervento chirurgico nerve-sparing, non sempre abbiamo una ripresa dell’attività sessuale in tempi rapidi o senza terapia cronica. È quindi fondamentale il colloquio con il paziente, o meglio con la coppia, prima dell’intervento chirurgico per rendere chiaro e comprensibile quello che avverrà dopo la prostatectomia radicale.
La riabilitazione andrologica dovrebbe essere una riabilitazione della coppia e si dovrebbe occupare dell’uomo a 360° gradi; questo dovrebbe includere un team multidisciplinare e competente che segua il paziente prima durante e dopo la chirurgia per un buon recupero psicologico e sociale. È importante informare il paziente su come evolverà la sua funzione erettile e su quello che dovrebbe essere il suo recupero funzionale in base allo stadio della malattia prostatica alla diagnosi, allo scopo di non creare delle false aspettative che potrebbero avere delle ripercussioni sulla psiche dell’uomo e quindi sull’erezione. Lo studio dei fattori di rischio preoperatori (fumo, obesità, sindrome metabolica…) prima dell’intervento vanno sempre evidenziati e corretti in corso della terapia riabilitativa andrologica perchè potrebbero ridurne l’efficacia come avviene per la disfunzione erettile su base vascolare tenendo conto che i pazienti che vanno incontro alla chirurgia sono pazienti spesso non giovani e dove il processo aterosclerotico è ormai presente. Potrebbe quindi essere utile uno screening della funzionalità erettile da oggettivizzare con esami strumentali come l’ecocolordoppler penieno dinamico in quanto l’IEFF-5 compilato dal paziente al momento dell’intervento non coincide quasi mai con l’effettiva funzione sessuale anche perché nei mesi antecedenti all’intervento i pazienti vivono in uno stato di ansia ed agitazione dovuto alla consapevolezza di avere ancora una neoplasia da trattare che la sfera sessuale viene ad essere limitata.