• Amiloidosi cardiaca
• biopsia endomiocardica
• funzione diastolica
• grading score
• late godolinium enhancement
• risonanza magnetica cardiaca

Introduzione. L'amiloidosi include un gruppo di malattie ad eziologia eterogenea caratterizzate dalla deposizione extracellulare in organi e tessuti di fibrille costituite da proteine polimeriche insolubili. Si tratta di una patologia sistemica o localizzata a eziologia sconosciuta. La deposizione di amiloide è un processo lento e insidioso, pertanto il sospetto clinico nasce nella maggior parte dei casi nelle fasi più avanzate di malattia, a seguito di una disfunzione d’organo. La diagnosi di certezza si basa sull’identificazione istologica di materiale proteico con la tipica struttura amiloide in specifiche biopsie mediante la colorazione al Rosso Congo. Tuttavia, pur colorandosi sempre allo stesso modo e avendo un aspetto uniforme, l’amiloide non è un’entità chimicamente ben distinta e univoca, in quanto esistono diverse forme biochimiche. Il coinvolgimento cardiaco è associato invariabilmente a prognosi infausta; la diagnosi di certezza di amiloidosi cardiaca è possibile solo con la biopsia endomiocardica (BEM).

Scopo. Lo scopo dello studio è di valutare il ruolo diagnostico e prognostico della Risonanza Magnetica Cardiaca (CMR) per lo studio dell’amiloidosi cardiaca rispetto all’iter convezionale, proponendo dunque una metodica non invasiva, ripetibile e dotata di grande potenza informativa.

Metodi. Nello studio sono stati valutati 87 pazienti con amiloidosi sistemica e/o cardiaca: 56 uomini e 31 donne, con un’età media di 68 ± 11 anni. Ai fini della validazione diagnostica dello studio di cinetica del segnale,sono stati inoltre arruolati nello studio 10 controlli sani (età media 65 ± 14, 6 uomini e 4 donne). La valutazione cardiologica prevedeva l’anamnesi, l’esame obiettivo, un elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni basale (a riposo), il monitoraggio ECG dinamico secondo Holter elettrocardiografico, l'ecocardiografia a riposo, il test cardiopolmonare, esami ematochimici (Troponina I ultrasensibile, NT-proBNP). Con la CMR sono stati valutati i parametri morfologici cardiaci, la cinetica del segnale dopo iniezione del mezzo di contrasto (mdc), il pattern associato a Late Gadolinium Enhancement (LGE), la funzione diastolica. Durante un follow-up clinico condotto per una mediana di 497 giorni (231 – 944, 25° - 75° percentile) è stato valutato il valore prognostico della CMR considerando come endpoint clinici la morte per cause cardiologiche, morte per tutte le cause, ospedalizzazioni, peggioramento classe NYHA, e l'endpoint combinato.

Risutati. Attraverso lo studio della cinetica del segnale dopo iniezione di mdc sono state individuate le variabili dotate di maggiore accuratezza diagnostica: Cms (intensità media del segnale del muscolo scheletro), T1/2 (tempo di dimezzamento) dell’epicardio e soprattuto T1/2 dell’endocardio, che nel cofronto con curve di ROC tra i pazienti con amiloidosi cardiaca e i controlli ha dimostrato una sensibilità del 98% e ad una specificità dell’89% per un valore soglia > 272 msec. Differenti tipi di amiloidosi si associano a differenti pattern LGE: nell‘amiloidosi AL è più frequente un interessamento diffuso ed una riduzione precoce del segnale (early darkening) della cavità del ventricolo sinistro; nell‘amiloidosi ATTR è più frequente un interessamento focale ed una normale cinetica del segnale delle cavità cardiache. È stato elaborato un sistema di punteggio (Grading Score, GS) con lo scopo di ottenere una scala di valori che rappresentasse il grado di interessamento cardiaco nell’amiloidosi valutata con la tecnica LGE: è stata osservata una sopravvivenza significativamente peggiore considerando come endpoint la morte per cause cardiache e confrontando il gruppo con pattern LGE di grado moderato-severo (GS ≥3) sia con il gruppo con grado lieve di interessamento LGE (GS = 1 -2) che con il gruppo senza pattern LGE a livello cardiaco. Alcune variabili cliniche di CMR sono risultate associate in maniera statisticamente significativa all’evento morte per cause cardiache: il Peak Filling Rate-e ed -a (PFRe e PFRa, rispettivamente con p=0.002 e p=0.05) ed il rapporto PFRe/PFRa (p=0.005). Per quanto riguarda gli altri parametri clinici è stata rilevata un’associazione statistica con parametri ecografici (e/e’; p=0.02), ematochimici (creatininemia, p=0.04; rapporto κ/λ, p=0.05; NT-proBNP, p<0.001) e con la presenza di fibrillazione atriale (p=0.02). All’analisi statistica multivariata, ponendo l’evento morte per cause cardiache come variabile dipendente e i tutti i parametri suddetti dotati di associazione statistica come variabili indipendenti, gli unici predittori indipendenti sono risultati l’NT-proBNP ed il rapporto PFRe/PFRa.

Conclusioni. L’accuratezza dello studio della cinetica del segnale dopo l’iniezione del mdc aumenta il potere diagnostico della CMR. La presenza di differenti pattern LGE aumenta invece la specificità della CMR nel differenziare i differenti tipi di amiloidosi e si candida come un ulteriore sussidio nella diagnosi differenziale; inoltre, il GS ha attribuito alla tecnica LGE anche un valore prognostico che permette di stratificare i pazienti in basso ed alto rischio di morte per cause cardiache. La CMR puo essere considerata una metodica dotata di elevato potere diagnostico e prognostico; pertanto, può essere interrogata tardivamente nella valutazione di un paziente con amiloidosi cardiaca già diagnosticata o sospetta, così come può rappresentare il punto di inizio dell’iter diagnostico durante il depistage di una cardiomiopatia ipertrofica o restrittiva per il quale si ha una probabilità lieve-intermedia di amiloidosi cardiaca.