• carcinoma tiroideo
• distribuzione citologica del carcinoma tiroideo
• varianti aggressive del PTC

Introduzione
La prevalenza dei noduli tiroidei, che all’esame obiettivo è di circa il 4-7% nella popolazione generale, è in aumento come conseguenza dell’uso sempre più diffuso dell’ecografia del collo. Una minoranza dei noduli tiroidei è maligna. L’ecografia (US) del collo permette di stratificare il rischio di malignità dei noduli tiroidei e fornisce indicazioni per l’esecuzione dell’esame citologico su aspirato tiroideo con ago sottile (fine-needle agobiopsy, FNAB). L’accuratezza diagnostica dell’FNAB è superiore al 90%. Il limite maggiore dell’FNAB è rappresentato dai noduli a citologia “indeterminata” (Tir 3) (5-20% totale), per i quali non vi sono elementi sufficienti per poter distinguere tra lesioni benigne e maligne. Il corrispettivo istologico dei noduli indeterminati è costituito dall’adenoma follicolare, dal carcinoma follicolare e dalla variante follicolare del carcinoma papillare e dai “Non-invasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features” (NIFT-P), ovvero la variante follicolare capsulata, non invasiva, del carcinoma papillare. Il sistema italiano di classificazione suddivide i noduli Tir3 in due classi: Tir3A, lesioni a basso rischio (con una malignità stimata di circa il 10-15%) e Tir3B, lesioni ad alto rischio (con un rischio di malignità intorno al 30-40%). Per i noduli Tir3A le linee guida consigliano come prima opzione l’osservazione attiva, per i noduli Tir3B generalmente l’intervento chirurgico. Proprio perché non tutti i noduli Tir3 (e soprattutto Tir3A) vengono indirizzati alla tiroidectomia, la correlazione tra classe citologica e istologia è in qualche modo imprecisa. In aggiunta, anche i micronoduli tiroidei risultati sospetti per malignità (Tir4) o maligni (Tir5) potrebbero, secondo alcuni studi recenti, essere sottoposti a un attento follow-up, senza la necessità di un trattamento chirurgico immediato.
Istologicamente le neoplasie tiroidee si classificano in tumori che originano dalle cellule follicolari e tumori che originano dalle cellule C o parafollicolari. I tumori di origine follicolare comprendono il carcinoma papillare (papillary thyroid carcinoma - PTC), il carcinoma follicolare (follicular thyroid carcinoma - FTC), il carcinoma scarsamente differenziato (poorly differentiated thyroid carcinoma-PDTC) e il carcinoma anaplastico (anaplastic thyroid carcinoma). Il PTC e il FTC rientrano nel gruppo dei carcinomi ben differenziati. I tumori midollari sono quelli che originano dalle cellule C.
Gli studi che correlano classe citologica e diagnosi istologica si basano su casistiche citologiche. Non vi sono invece studi che correlino l’aspetto citologico con quello istologico, partendo da casistiche istologiche. In particolare, non è noto come i tumori più aggressivi si collochino nelle diverse classi citologiche.
Obiettivi dello studio
Il primo obiettivo è stato la valutazione della distribuzione nelle diverse classi citologiche dei noduli tiroidei trattati chirurgicamente. Il risultato dell’esame istologico è stato correlato con l’esame citologico. In una parte dei casi è stato anche possibile definire le caratteristiche ecografiche del nodulo, che sono state correlate con la sua classificazione citologica e istologica.
Materiale e metodi
Sono stati identificati gli esami istologici dell’Anatomia Patologica eseguiti sulle tiroidectomie totali e emitiroidectomie effettuate nel 2017 presso l’Endocrinochirurgia dell’AOUP. Tra questi pazienti, di 1116 era disponibile l’FNAb, eseguito presso l’Endocrinologia ed esaminati presso l’Anatomia Patologica. I pazienti che presentavano FNAB eseguiti su più di un nodulo erano 371, per un numero complessivo di noduli di 1668. In 1110 pazienti era disponibile l’ecografia tiroidea, eseguita presso l’Endocrinologia.
Risultati
Dei 1668 noduli totali, 1018 (61%), erano benigni, 598 (36%) maligni e 52 (3%) NIFT-P. La maggioranza dei noduli benigni era stato classificato come Tir2 alla citologia. La distribuzione del PTC nelle classi citologiche era differente dall’FTC (p<0,001). I PTC ricadevano principalmente nelle categorie Tir4 e Tir5 (56,61%) mentre i FTC in quella Tir3A (42%) e Tir3B (42%) I NIFT-P risultano prevalentemente distribuiti nelle classi Tir3A (42,31%) e Tir3B (26,92%). La variante classica e la variante follicolare del PTC si distribuivano diversamente nelle diverse classi citologiche (p<0,001). La variante classica ricadeva prevalentemente nelle classi Tir4 e Tir5 (79,92%), quella follicolare nelle classi Tir3A (41,32%) e Tir3B (31,14%). La distribuzione del PTC variante a cellule alte e il PTC variante a cellule solide era diversa (p<0,001), con una distribuzione della prima prevalentemente nelle classi Tir4 e Tir5 (95,92%) e della seconda in quelle Tir3A (32,35%) e Tir3B (41,18%). I PDTC e i tumori con aree di scarsa differenziazione ricadevano principalmente nelle classi Tir3A (16,67%) e Tir3B (55,56%). Infine, raggruppando tutte le varianti aggressive, si osservava che la maggior parte ricadeva nelle classi Tir4 e Tir5, ma anche nelle classi Tir3A (16,21%) e Tir3B (19,76%).
Dal punto di vista ecografico, la presenza di microcalcificazioni si correlava con i PTC e i FTC, i margini irregolari soprattutto con i PTC. La presenza contemporanea di un nodulo ipoecogeno associato a margini irregolari si correlava più con i PTC e i FTC che con gli adenomi. La presenza contemporanea di ipoecogenicità, microcalcificazioni e margini irregolari si correlava maggiormente col PTC. La presenza di microcalcificazioni e/o di margini irregolari risultava meno frequente nel PTC variante follicolare rispetto alle altre varianti.
Discussione
Scopo del lavoro è stato la valutazione della distribuzione degli istotipi e delle varianti istologiche del carcinoma tiroideo di origine follicolare nelle diverse classi citologiche. Abbiamo inoltre cercato di individuare le caratteristiche ecografiche che si associavano agli istotipi e alle varianti.
La correlazione tra noduli benigni e citologia Tir2 e tra noduli maligni e citologia Tir4 e Tir5 conferma l’affidabilità diagnostica dell’FNAB. Inoltre, i nostri dati confermano la difficoltà nel discriminare con l’FNAB la natura delle lesioni indeterminate. Per quanto concerne le lesioni maligne, abbiamo osservato una differenza significativa nella distribuzione citologica tra PTC e FTC. Nell’ambito delle varianti del PTC, è stato osservato una diversa distribuzione delle classi citologiche tra il PTC variante classica e quello follicolare e tra il PTC variante a cellule solide e quello a cellule alte. In particolare, è emersa una distribuzione citologica simile tra il PTC variante classica e quello a cellule alte da un lato ed il PTC variante follicolare e quello solido dall’altro. Inoltre la maggior parte dei PDTC e dei tumori che presentavano una quota minoritaria di cellule scarsamente differenziate veniva identificato alla citologia come Tir3A o Tir3B. Abbiamo infine osservato che una quota rilevante dei carcinomi istologicamente aggressivi era risultato Tir3A o Tir3B.
Riguardo l’ecografia, abbiamo confermato i caratteri che in letteratura vengono correlati con la natura maligna del nodulo tiroideo, soprattutto per il PTC, con l’eccezione della sua variante follicolare. Le caratteristiche ecografiche non sembrano comunque sufficienti a identificare le varianti più aggressive.
Conclusioni
Una parte dei carcinomi tiroidei aggressivi viene classificato come indeterminato alla citologia. Le caratteristiche ecografiche, anche se si correlano con le sue varianti, non riescono a identificare le forme più aggressive del carcinoma tiroideo di origine follicolare.