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• Calcolosi urinaria

La calcolosi urinaria ha subito negli ultimi decenni un sostanziale incremento nella popolazione dei paesi occidentali sia a causa delle modificazioni delle abitudini e dello stile di vita che a causa del miglioramento delle metodiche di imaging, diventando un vero e proprio problema sociale. Ne consegue che anche i cosiddetti “pazienti abituali formatori di calcoli” vengano ripetutamen-te sottoposti a controlli di monitoraggio con rilievo di calcoli di dimensioni minori rispetto al passato. Questo ha consentito una evoluzione della chirurgia urologica per questa patologia da-gli interventi di chirurgia “aperta” a quelli mininvasivi di litotrissia mediante tecniche endourolo-giche quali la litotrissia percutanea (PCNL), l’ureteroscopia (URS) e la chirurgia retrograda intra-renale (RIRS). Queste metodiche, oltre a richiedere una consistente curva di apprendimento per il chirurgo, sono spesso gravate da complicanze di tipo infettivo, nonostante l’impiego di anti-biotico profilassi.
Il crescente tasso di antibiotico resistenza, la necessità di razionalizzazione delle risorse salva-guardando la sicurezza delle procedure, impongono un processo di continua revisione delle me-todiche di profilassi, inducendo spesso la sottostima del problema clinico.
L’approccio endourologico alla urolitiasi è gravato da tassi elevati di complicanze infettive (feb-bre in circa il 20% dei casi) e sepsi (circa il 5% dei casi), nonostante la raccolta preoperatoria dell’urinocoltura, l’identificazione dei profili di sensibilità degli stipiti batterici alla terapia anti-biotica, e l’uso di antibiotico profilassi con adeguate concentrazioni e timing.
Lo scopo della tesi è valutare quali fattori possano influenzare le complicanze infettive post-operatorie nel trattamento mininvasivo di pazienti con urolitiasi.
In un’ottica di studio osservazionale prospettico monocentrico di tipo cross-sectional, abbiamo arruolato 62 pazienti, candidati a chirurgia per il trattamento della calcolosi urinaria nel periodo da marzo 2018 a marzo 2019. L’Urinocoltura è stata effettuata su ogni soggetto 15 giorni prima dell’intervento e tutti i pazienti risultati positivi (33%) sono stati trattati preventivamente con terapia antibiotica per un periodo di 5-7 giorni.
Tutti i pazienti dopo il trattamento sono risultati con urinocoltura negativa ed al momento dell’intervento sono stati sottoposti ad antibiotico profilassi con somministrazione dell’antibiotico da mezz’ora a 2 ore prima della procedura.
In tutti i pazienti, dei quali 14 sottoposti a litotrissia percutanea (PCNL), 25 a chirurgia retrograda intrarenale (RIRS) e 23 ureteroscopia con litotrissia (URS), è stato nuovamente prelevato un campione di urina vescicale prima della procedura, uno da urine pieliche durante la procedura ed un prelievo da urine intrarenali al termine della procedura di litotrissia. Tutti questi campioni sono stati avviati ad urinocoltura con antibiogramma. Sono inoltre stati raccolti dati clinici e la-boratoristici post-operatori. L’urinocoltura da prelievo vescicale intra-operatorio è risultato po-sitivo nel 38,7%, il prelievo pielico nel 40.3% e quello post-litotrissia è risultato positivo nel 50% dei casi. 18 (29%) pazienti hanno sviluppato febbre nel post-operatorio e in 8 casi la febbre si è prolungata oltre le 24 ore senza alcun caso di sepsi. Il patogeno maggiormente rappresentato è stato E. coli, seguito da P. mirabilis ed E. faecalis. Dall’analisi statistica è emerso come l’unico fattore predittivo di complicanza settica sia il campione urinario prelevato dopo la litotrissia. Da questo indicatore rimane dunque possibile identificare uno stipite batterico alternativamente non individuato e un antibiotico più adeguato da utilizzare in caso di successive manifestazioni cliniche infettive. Da qui la possibilità di prevenzione dello stato settico.
In conclusione il nostro studio suggerisce l’utilità di un’urinocoltura al termine della procedura chirurgica, in quanto la coltura preoperatoria non è sempre indicativa della flora batterica delle vie urinarie considerata la presenza di litiasi. Il calcolo rappresenta infatti un possibile santuario di popolazione batterica atipica capace di liberarsi in corso di frammentazione. Occorre ricorda-re che le procedure chirurgiche mininvasive spesso richiedono alte pressioni ed alti flussi per poter consentire una buona visualizzazione endoscopica; tale fattore potrebbe essere determi-nante nel reflusso intra-canalicolare di batteri liberati dalla frammentazione del calcolo. È indi-spensabile pertanto cercare di operare la frammentazione del calcolo con bassi flussi e basse pressioni endoluminali.