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RIASSUNTO

La Valutazione Geriatrica Multifunzionale (VGM) o Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) è uno strumento di valutazione peculiare del paziente geriatrico, che esplorando i vari ambiti (cognitivo-comportamentale, organico e socio-economico) è finalizzata a fornire una oggettivazione delle condizioni globali e a identificare condizioni latenti o conclamate di deficit o di rischio nelle varie aree. La VGM è stata sviluppata per pianificare l’assistenza socio-sanitaria, integrando informazioni su aspetti quali la disabilità, le comorbidità, lo stato cognitivo, lo stato psicologico, il ruolo sociale, le condizioni economiche e dell’ambiente di riferimento, che possono condizionare lo stato di salute di un soggetto anziano. La sua metodologia è considerata un valido strumento della medicina geriatrica che lo ha elaborato e vali-dato; esso non si limita al solo momento valutativo-diagnostico ma dal punto di vista operativo si estende anche alla gestione del paziente. Essendo l’interdisciplinarità l’elemento caratterizzante la VGM, risulta un valido strumento di indagine nei confronti dell’anziano fragile. La VGM sta acquisendo un crescente interesse in oncologia geriatrica per due ordini di motivi: in primo luogo per la necessità di riuscire a discriminare tra gli aspetti legati alle sindromi geriatriche e quelli strettamente correlati alla patologia tumorale; in secondo luogo, per il suo potenziale valore prognostico in pazienti così clinicamente complessi.
Rispetto al giovane adulto il rischio anestesiologico/chirurgico è più elevato nei pazienti anziani in cui eventuali complicanze possono scatenare una serie di eventi che a loro volta generano disabilità, alterata qualità della vita ed aumentata morbilità/mortalità, oltre a rappresentare un elevato costo socio-sanitario.
In questo scenario, la Valutazione Multifunzionale Geriatrica (VGM o CGA – Comprehensive Geriatric Assessment) rappresenta un utile strumento di inquadramento e pianificazione del trattamento di soggetti anziani, in particolare per quelli definiti fragili, caratterizzati da un potenziale, elevato rischio chirurgico.
Scopo: gli obiettivi di questo lavoro, eseguito su una casistica di pazienti ultra 65-enni affette da carcinoma mammario, sono stati quelli di:
1. applicare la metodologia della Valutazione Geriatrica Multifunzionale (VGM) per determinare la capacità funzionale di donne ultra 65-enni affette da carcinoma mammario, in condizioni basali
2. fornire una valutazione preoperatoria geriatrica globale
3. stabilire la loro idoneità all’intervento chirurgico
4. rivalutare le pazienti 6 mesi dopo, allo scopo di considerare il possibile impatto dell’anestesia e/o della chirurgia sulla loro autonomia funzionale.
Materiali e Metodi: è stato considerato un campione di 157 donne anziane affette da carcinoma mammario, seguite ambulatorialmente presso la UO di Senologia dell’AOUP S. Chiara (Pisa), da maggio 2010 a giugno 2012. Le pazienti sono state sottoposte ad un’accurata valutazione preoperatoria da parte del nostro gruppo (UO Geriatria Universitaria). Durante la valutazione clinica ed anamnestica, sono state raccolte informazioni demografiche, effettuata una dettagliata anamnesi farmacologica e patologica. Nel presente studio, abbiamo definito la comorbidità come la presenza di due o più patologie croniche oltre alla malattia primaria (il carcinoma mammario). La Valutazione Multifunzionale Geriatrica (VGM/CGA) ha incluso: il numero e la severità delle comorbidità, mediante l’indice di Charlson; la dipendenza, utilizzando l’indice delle attività quotidiane ADL e quello delle attività strumentali della vita quotidiana IADL e lo stato nutrizionale, mediante il Mini Nutritional Assessment (MNA). Il numero di farmaci prescritti ed assunti è stato utilizzato come misura della polifarmacoterapia. Lo stato cognitivo è stato valutato mediante Mini Mental State Examination (MMSE), aggiustando il punteggio per età e livello d’istruzione mentre, per la valutazione delle funzioni cognitive nel follow-up, abbiamo utilizzato il “The Telephone Interview of Cognitive Status” (TICS). Per lo screening della depressione, è stata utilizzata la Geriatric Depression Scale (GDS), a 15 domande. Abbiamo, inoltre, valutato la qualità del sonno con un questionario specifico, validato. Nella valutazione dei risultati relativi alla qualità del sonno, abbiamo escluso le pazienti che facevano uso di farmaci in grado di interferire con il sonno (ad esempio, antiepilettici, analgesici oppioidi, antidepressivi triciclici SSRI e sedativi). Per definire lo stato di fragilità, abbiamo adattato, alla nostra casistica, i criteri di Balducci. Le pazienti sono state definite “fragili” quando rispondevano ai criteri indicativi di esaurimento delle riserve funzionali: età ≥ 85 anni, dipendenza in una o più attività dell’ADL, presenza di 3 o più comorbidità e presenza di una o più sindromi geriatriche. Infine, durante lo screening preoperatorio, per ciascuna paziente è stato assegnato, da parte dell’anestesista, il punteggio ASA, in base ai criteri della Società Americana di Ane-stesia.
Inoltre, durante la valutazione geriatrica, è stata indagata l’abitudine al fumo, l’assunzione di alcool o di altre sostanze d’abuso e le condizioni socio-economiche (presenza e adeguatezza dell’assistenza). Se riscontrata una condizione di fragilità, l’opzione di trattamento è stata discussa e personalizzata, attraverso un approccio multidisciplinare onco-geriatrico.
Sei mesi dopo, lo stesso gruppo geriatrico ha rivalutato le pazienti sottoposte ad intervento chirurgico mediante visita ambulatoriale o intervista telefonica, ripetendo i questionari della La Valutazione Multifunzionale Geriatrica (VGM/CGA).
Risultati: Da Maggio 2010 a giugno 2012, sono state valutate 157 donne ≥ 65 anni. La mediana dell’età era 77 anni (range 68-90 anni), il 15% delle pazienti (23/157) presentava un’età ≥ 85 anni. In base all’indice di massa corporea (IMC), il 3% delle pazienti risultava sottopeso (IMC<19 Kg/m2), il 40% di normopeso (IMC 19-25 Kg/m2), il 30% sovrappeso (IMC 25-30 Kg/m2) ed il 27% obeso (BMI ≥ 30 Kg/m2). La media dei valori di pressione arteriosa sistolica (PAS) e diastolica (PAD) era rispettivamente di 137.3 ± 14.2 mmHg e di 77.6 ± 9.6 mmHg. In accordo con il valore target < 140/90 mmHg (“ACCF/HA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly”), nel 61% e nel 98% delle pazienti, rispettivamente, la PAS e la PAD risultavano adeguatamente controllate dalla terapia anti-ipertensiva in atto.
Adattando i criteri di Balducci per l’individuazione della fragilità, il 40% delle pazienti è risultato fragile (6/15). La prevalenza complessiva delle limitazioni funzionali, misurata dalle scale ADL ed IADL, è apparsa molto bassa nella nostra popolazione (mediana ADL 6, range 1-6; mediana IADL 8, range 1-8), indicando, nell’insieme, un buon grado di indipendenza. Rispettivamente il 34,4% (54/157) ed il 25% (39/157) delle pazienti è risultato dipendente in almeno uno dei domini dell’ADL e dell’IADL. Il dominio più frequentemente compromesso nell’ADL è stato quello relativo alla capacità di mantenere la continenza (50/157; 32%). Al contrario, nella scala IADL sono state osservate più limitazioni: il 15% delle pazienti (23/157) non era in grado di guidare/usare mezzi di trasporto pubblico ed il 22% (34/157) di fare la spesa. L’età è risultata significativamente ed inversamente correlata al punteggio IADL (p=<0.0001) e le pazienti di età ≥ 85 anni hanno presentato un punteggio IADL più basso (p=0.0002). Al contrario, non è stata osservata alcuna significativa correlazione tra età ed ADL. Per quanto riguarda le funzioni cognitive, la mediana del punteggio MMSE è risultata di 26.7 (range 3.4-30). Tre pazienti non sono state incluse nella valutazione (due per severa ipoacusia e una per afasia), 6 pazienti (4%) hanno riportato un severo deficit cognitivo (MMSE < 18) (4 pazienti con pregressa diagnosi di demenza e 2 pazienti già in corso di trattamento), mentre un’alterazione cognitiva lieve/moderata (MMSE 18-24) è stata osservata in 22/154 (14%); il MMSE è risultato normale (MMSE > 24) in 126 casi (82%). Abbiamo osservato una significativa ed inversa correlazione tra la distribuzione del MMSE e l’età (p=0.02); le pazienti di età ≥ 85 anni hanno mostrato il punteggio più basso al MMSE [6.6 (3.4-30)] in confronto alle pazienti di età < 85 anni [26.7 (9.2-30)] (p=0.02).
Il 52.6% delle donne affette da fibrillazione atriale (FA) ha presentato un punteggio al MMSE indicativo di moderata/grave compromissione delle funzioni cognitive (MMSE < 24), rispetto al 12.8% delle pazienti in ritmo sinusale (RS) (p=0.0001).
La presenza di comorbidità è stata riscontrata nell’83% delle pazienti (130/157); in particolare, l’ipertensione arteriosa (111/157, 71%), la dislipidemia (65/157, 41%) e la patologia osteo-articolare (osteoartrosi ed osteoporosi) (63/157, 40%) sono risultate le patologie più frequenti. L’indice di Charlson (mediana 6, range 4-15) è risultato significativamente correlato con l’età (p<0.0001), ma non con ADL e IADL. La maggior parte delle pazienti (143/157) sono risultate in trattamento con uno o più farmaci e nel 57% dei casi (89/157) abbiamo documentato l’assunzione di più di tre medicinali contemporaneamente. La mediana del numero di farmaci per paziente è risultata di 4 (range 0-11). I farmaci più frequentemente prescritti erano in ordine: farmaci cardiovascolari (114/143, 80%), ipocolesterolemizzanti (39/143, 27%), quelli per il trattamento dell’osteoporosi (36/143, 25%) e le benzodiazepine (30/143, 21%). Abbiamo osservato una significativa correlazione tra età e polifarmacoterapia (p=0.001) e, come atteso, tra comorbidità e polifarmacoterapia (p<0.0001). In base al punteggio al MNA, lo stato nutrizionale è risultato ottimale (punteggio ≥ 23) nel 94% delle pazienti (147/157), mentre il 6% delle donne esaminate (10/157) ha presentato rischio di malnutrizione (punteggio 17-23). E’ stata osservata una significativa correlazione tra un punteggio al MNA indicativo di aumentato rischio di malnutrizione e lo score ADL ed IADL (p=0.006 e p< 0.0001, rispettivamente), suggerendo il MNA come utile strumento per predire il rischio di dipendenza. Inoltre, le pazienti con un più basso punteggio al MMSE sono risultate a maggior rischio di malnutrizione (p=0.006). Infine, l’età avanzata è emersa come significativo fattore predittivo di uno stato nutrizionale più compromesso (p=0.03). La mediana del punteggio GDS è risultata di 3 (0-13), riscontrando un quadro di depressione lieve/moderata (GDS 6-8) nel 17% delle pazienti (25/148), mentre sintomi di depressione severa (GDS >9) sono stati osservati nel 7% dei casi (10/148) (dati mancanti in 9 casi per scarsa collaborazione delle pazienti). Un punteggio GDS indicativo di depressione è risultato significativamente correlato con la diagnosi del tumore (p=0.02) e con la dipendenza in almeno una delle attività ADL e IADL (p=0.08 e p=0.0004 rispettivamente), oltre che con l’età più avanzata (p=0.02). Dopo aver escluso 27 pazienti per assunzione di farmaci interferenti, sono stati osservati sintomi e segni di insonnia nel 26.9% delle pazienti (35/130). La polifarmacoterapia (p=0.006), il punteggio GDS (p=0.04) e la comorbidità (p=0.04) sono emersi come significativi fattori di rischio di un’alterata qualità del sonno.
Nel modello di regressione logistica, includendo l’età, la FA, il diabete mellito, la cardiopatia ischemica cronica, la polifarmacoterapia, la dipendenza in almeno un’attività di base dell’IADL ed un basso MNA come variabili indipendenti, l’età è emersa come l’unico significativo predittore del punteggio ASA con mediana 3 (2-4) media (2.85±0.5) (p=0.004). Inoltre, nel modello di regressione logistica includente l’IADL come variabile dipendente e l’età, la comorbidità, la polifarmacoterapia, i punteggi MMSE e GDS come variabili indipendenti, il rischio nutrizionale (p=0.04) e la comorbidità (p=0.01) sono risultati i principali predittori di dipendenza.
Al controllo dopo 6 mesi, 127 delle 157 pazienti valutate in condizioni basali (81%) sono state sottoposte ad intervento chirurgico ed hanno eseguito follow-up, 5 (4%) sono state considerate ad elevato rischio e, quindi, non operate (importante comorbidità associata a deficit cognitivo grave) mentre 2 pazienti (1.3%) hanno rifiutato il trattamento. Il resto delle pazienti sono ancora in attesa di completamento del follow-up.
Il 98% (125/127) delle pazienti operate è stato sottoposto ad anestesia generale ed il 2% (2/127) ad anestesia locale. Il 68% delle pazienti (86/127) è stato trattato con chirurgia conservativa, mentre il 32% (41/127) con mastectomia. La durata media dell’intervento è stata di 99.0±34.6 minuti ed è risultata significativamente correlata con la strategia chirurgica (più lunga in caso di mastectomia rispetto al trattamento conservativo (108.9+28.0 min vs. 94.2+36.6; p=0.02)).
La durata media dell’ospedalizzazione è stata di 2 giorni (range 0-4), risultando significativamente più lunga per le pazienti trattate con mastectomia rispetto alle altre (mediana e range di 3 (1-4) vs 2 (0-4) giorni, rispettivamente; p=0.008) ed in caso di anestesia generale rispetto all’anestesia locale (mediana e range di 2 (0-4) vs 0 (0-2) giorni, rispettivamente; p=0.001). Al contrario, l’età avanzata, la fragilità, le funzioni cognitive, la comorbidità e la polifarmacoterapia non modificavano la durata media del ricovero. Complicanze nell’immediato decorso postoperatorio sono state riportate nel 3% delle pazienti. In dettaglio, due pazienti (1.6%) sono state rioperate, in anestesia locale, a causa di ematoma, mentre una paziente ha riportato frattura malleolare provocata da caduta accidentale.
Dopo l’intervento chirurgico, il 3% (4/127) delle pazienti ha assunto terapia con tamoxifene ed il 14% (18/127) con inibitori dell’aromatasi; il 7% (9/127) delle pazienti è stato sottoposto a chemioterapia adiuvante ed il 14% (18/127) a radioterapia postoperatoria, mentre il 31% (39/127) è stato sottoposto a terapia combinata (radio e chemioterapia o radioterapia e terapia medica o chemioterapia e terapia medica). Il 31% delle pazienti risultava, al momento della rivalutazione, in lista per trattamenti specifici.
Nel follow-up, alcune pazienti (n=123) sono state rivalutate mediante intervista telefonica; in questi casi, non è stato possibile somministrare il MMSE, in quanto richiesta una parte di esecuzione grafica. Pertanto, le funzioni cognitive sono state esplorate mediante la TICS, che ha permesso di escludere, nel periodo post-operatorio, gravi compromissioni cognitive. La mediana del punteggio ADL è risultata di 6 (range 0-6), significativamente peggiorata rispetto al valore basale (p=0.002); lo stesso andamento è stato osservato per il punteggio IADL (mediana 8; range 0-8) (p<0.0001 vs valore basale). Il 39% (48/123) delle pazienti è risultato dipendente per almeno un dominio della scala ADL e il 40% (49/123) per almeno uno della scala IADL. La funzione ADL più frequentemente alterata è risultata, come nella valutazione basale, la capacità di mantenere la continenza (43/123; 35%, p< 0.001 vs basale). Per quanto riguarda la scala IADL, come per il basale, abbiamo riscontrato limitazioni significative nella capacità di guidare/usare i trasporti pubblici (36% delle pazienti, 29/123) e di fare la spesa (59%, 48/123) (p<0.001 per entrambi vs basale). La qualità del sonno è risultata peggiorata al follow-up (34.3% (p<0.0001) % vs 26.9%, p<0.0001), descrivendo 11 nuovi casi di insonnia (9%; 11/123). La polifarmacoterapia (p=0.02), la comorbidità (p=0.005) ed il tipo di terapia adiuvante (p<0.05) sono emersi come fattori predittivi di un’alterata qualità del sonno. In particolare, il sonno è risultato maggiormente compromesso nelle pazienti trattate con chemioterapia e radioterapia (l’80% ed il 50% delle pazienti, rispettivamente, ha riferito disturbi del sonno). Per quanto riguarda i sintomi depressivi, al follow-up abbiamo documentato, globalmente, un significativo miglioramento. Dopo l’intervento chirurgico, sintomi depressivi sono stati rilevati nel 15% delle pazienti rispetto al 21% dello screening basale (dati mancanti in un caso per scarsa collaborazione). Nel dettaglio, 8 pazienti, risultate depresse alla valutazione basale, hanno dimostrato un significativo miglioramento del punteggio, al successivo follow-up (basale: mediana 7, range 6-9; follow-up: mediana 3.5, range 1-5; p=0.01).
Per quanto riguarda lo stato nutrizionale, nel follow up, il 9% delle pazienti (11/123) è risultato a rischio di malnutrizione (p<0.0001 vs basale); 10 lo erano già alla CGA basale. Una paziente, considerata con adeguato stato nutrizionale, è risultata a rischio di malnutrizione nel follow-up. In questo caso, abbiamo suggerito corrette norme dietetico-alimentari e supplementazione vitaminica, con significativo recupero. Come per la CGA basale, anche nel follow-up, è stata osservata una significativa correlazione tra un punteggio del MNA indicativo di stato nutrizionale inadeguato ed un più basso punteggio ADL ed IADL (p<0.0001, per entrambi), suggerendo che il MNA può essere uno strumento valido per predire la disabilità anche post intervento chirurgico.
Nell’insieme, le pazienti anziane coinvolte nel nostro studio, hanno dimostrato di avere un buon livello funzionale, in assenza di gravi disabilità. La prevalenza di anziane fragili riscontrata è in linea con altri dati riportati in letteratura e, considerando l’intera casistica, la fragilità non ha condizionato negativamente la scelta del trattamento definitivo. La maggior parte delle pazienti è apparsa, inoltre, completamente indipendente ed abile in base al punteggio ADL ed IADL. Le funzioni maggiormente compromesse nei domini dell’ADL e dell’IADL sono state la capacità di mantenere la continenza, l’abilità di guidare/usare mezzi di trasporto pubblico e la capacità di fare la spesa. Tali limitazioni sono risultate, alla CGA basale, indipendenti dalla diagnosi di carcinoma mammario e significativamente correlate con l'età più avanzata. Quindi, i risultati del nostro studio sembrano suggerire che la dipendenza osservata in alcuni domini dell’ADL e dell’IADL sia determinata, in larga misura, dal normale processo di invecchiamento (ridotta capacità visiva ed uditiva, limitazione funzionale per patologia osteoarticolare degenerativa, ecc…) e non direttamente dalla patologia neoplastica.
CONCLUSIONI
In conclusione, i nostri dati preliminari, su una casistica non selezionata di donne anziane, ultra65-enni affette da carcinoma mammario, a breve follow-up, mostrano:
1. un adeguato performance status
2. un buon livello di indipendenza ed una funzione cognitiva integra prima dell’intervento chirurgico
3. l’assenza di significativi effetti dell’anestesia e/o della chirurgia sulla autonomia funzionale alla rivalutazione dopo 6 mesi dall’intervento chirurgico
4. l'età cronologica non è il fattore predeterminante di rischio all’intervento chirurgico o alla terapia adiuvante in donne ultra65-enni
5. la valutazione multidimensionale geriatrica rappresenta, quindi, uno strumento valido per pianificare e personalizzare il trattamento più opportuno basando la scelta sulla effettiva vulnerabilità del paziente anziano, evitando così predeterminati, meno aggressivi o incongrui trattamenti.