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Il riscontro di fratture patologiche a causa di metastasi ossee è un’evenienza sempre più frequente nella pratica clinica ortopedica; l’'osso, secondo solo a polmone e fegato è una delle principali sedi di metastatizzazione. Le neoplasie primitive che più frequentemente danno luogo a metastasi a livello osseo sono mieloma multiplo (70-95%), carcinoma mammario (65-75%), prostatico (65-75%), renale (20-25%), polmonare (30-40%), il melanoma maligno della pelle (14-45%) ed il carcinoma tiroideo (2-13%). L’evento frattura, nel contesto di malattia metastatica, assume un ruolo di patologia a sé stante che richiede un approccio multidisciplinare.
Le metastasi ossee, pur essendo talvolta asintomatiche, possono determinare dolore e complicazioni, eventi secondari detti “skeletal related events”. Tra questi, oltre alle fratture patologiche e alle impending fracture, figurano il dolore, la compressione neurale e l’ipercalcemia. La diagnosi si avvale di un’accurata anamnesi, un attento esame obiettivo e un adeguato staging preoperatorio con l’ausilio di tecniche di Imaging.
Compito dello specialista ortopedico è quello della adeguata diagnosi, della pianificazione ed esecuzione del trattamento chirurgico e della partecipazione al team multispecialistico oncologico.
Le tecniche chirurgiche si differenziano a seconda del tipo di metastasi, della sede colpita ma anche del performance status e dell'aspettativa di vita del paziente; la scelta può riguardare un osteosintesi semplice, con chiodo o placca, un osteosintesi rinforzata con chiodo, placca semplice o doppia placca + cemento, oppure la sostituzione protesica.
In considerazione dell’alta incidenza di fratture patologiche su base metastatica, non solo i centri di eccellenza dovrebbero essere in grado di approcciarsi all’inquadramento diagnostico e terapeutico di questa patologia; dovrebbe essere auspicabile una corretta conoscenza e padronanza della gestione della frattura patologica anche da parte dei centri periferici.
Scopo dello studio
Obiettivo di questo lavoro di tesi è stato quello di valutare retrospettivamente i casi di frattura patologica e impending fractures (condizione patologica di rischio di frattura imminente su un preesistente lesione ossea) su metastasi da tumori solidi e mieloma dello scheletro appendicolare trattati chirurgicamente dal Maggio 2016 al Gennaio 2020 presso la Clinica Ortopedica dell’Ospedale Universitario di Pisa, centro di riferimento a livello nazionale per l’osteoncologia, con l’intento di confrontarsi con i dati presenti in letteratura e con l’auspicio di fornire una casistica a supporto delle linee guida già esistenti.Sono stati valutati 95 casi di fratture patologiche o impending fractures allo scheletro appendicolare in 87 pazienti; di questi sono stati evidenziati i tipi di trattamento eseguiti in base alla sede della lesione, all’istologia e alla prognosi generale basata sulla patologia di base e le caratteristiche del paziente, il grado di soddisfazione post trattamento e le eventuali complicanze, nonché i dati relativi alla sopravvivenza dall’evento metastasi.
Materiali e metodi
Sono stati valutati 87 pazienti (il 49 % maschi e il 51% femmine), con un’età media di 65,8 mesi. Sono emerse 56 fratture patologiche (il 54% dei quali a carico degli arti superiori e il 46% a carico degli arti inferiori) e 39 impending fractures (31% agli arti superiori e 69% agli arti inferiori). Nello specifico il 53 % delle lesioni ha interessato il femore nelle sue diverse porzioni, il 41 % l’omero e il 6% radio, ulna e tibia. Gli istotipi più rappresentati sono risultati: carcinoma del polmone (21%), della mammella (19%), del rene (15%) e il mieloma multiplo (13%). In merito agli interventi eseguiti nel 43% si è trattato di sintesi con chiodo, nel 12% sintesi con placca, e nel 44% interventi di protesi. Il follow-up medio è stato di 7 mesi; l’MSTS score medio al momento della dimissione è risultato essere 19, lo stesso score medio a 30 giorni è risultato essere 22.
Conclusioni
La corretta diagnosi di frattura patologica è alla base dell’impostazione dell’adeguato trattamento; una frattura patologica deve essere sempre sospettata quando si verifica in seguito ad un trauma a bassa energia.
L’inquadramento e la stadiazione total body sono sempre necessari quando si verifica una frattura patologica, al fine di determinare una prognosi.
La gestione multidisciplinare del paziente oncologico è fondamentale al fine di ottimizzare il timing di trattamento e la scelta terapeutica.
Per il trattamento della metastasi singola, in quei casi in cui è indicata la resezione, un centro specialistico di riferimento può offrire le competenze più adeguate, sia in termini di technical skill e di coordinamento multidisciplinare che in termini di percorsi diagnostico-terapeutico a disposizione; per il trattamento della frattura patologica in paziente plurimetastatico, laddove sia indicato un trattamento assimilabile a quello di una frattura non patologica, al fine di ottimizzare il timing, è auspicabile una condivisione delle linee guida e dell’esperienza tra centri dedicati e centri periferici.
Fine ultimo dell’approccio ortopedico al paziente con frattura patologica conseguente a metastasi dello scheletro appendicolare è quello di minimizzare gli effetti globali relativi alla “malattia metastatica” allo scopo di migliorarne, se possibile, la prognosi o quantomeno la qualità della vita.