• prostatectomia robotica radicale
• continenza urinaria post operatoria immediata
• approccio laterale secondo Gaston
• tecnica chirurgica

Scopo. La prostatectomia radicale robot assistita rappresenta oggi l’evoluzione rispetto alla tecnica laparoscopica e quella classica open radicale retro-pubica. Il successo di questo intervento richiede la combinazione sia del controllo oncologico che del mantenimento della continenza urinaria e della potenza sessuale.La conservazione della continenza urinaria è un obiettivo fondamentale per i pazienti sottoposti a prostatectomia radicale. La storia naturale del recupero della funzione urinaria dopo prostatectomia radicale RP rileva che la maggior parte dei pazienti riguadagna la continenza urinaria entro il primo anno.
Lo scopo di questo studio, osservazionale prospettico di un singolo centro e di uno stesso operatore, è quello di valutare la continenza immediata post operatoria (ad una settimana dalla rimozione del catetere vescicale) in pazienti che hanno eseguito una prostatectomia radicale robot assistita con “approccio laterale”.

Materiali e metodi. Da Gennaio a Marzo 2018 sono state eseguite dal Dr. Richard Gaston, presso il servizio di Urologia della Clinica Saint Augustin di Bordeaux, 56 prostatectomie radicali robotiche con “approccio laterale". La raccolta prospettica dei dati del nostro studio è avvenuta analizzando tutte le caratteristiche anagrafiche e preoperatorie di 56 pazienti,seguendoli nell’immediato post operatorio, analizzando i dati anatomopatologici e somministrando loro questionari validati sulla continenza immediata post operatoria. Si evidenzia che la prostatectomia radicale robot assistita è stata eseguita con l'approccio laterale, tecnica chirurgica che propone un maggiore rispetto delle strutture coinvolte nei meccanismi della continenza urinaria e garantisce numerosi vantaggi in quanto attraverso la “via laterale” si ha una migliore visione e conseguentemente una migliore preservazione del collo vescicale e delle strutture di supporto dell’uretra membranosa, del fascio neuro vascolare (a partire dalle vescichette seminali), una migliore preservazione della lunghezza uretrale e del doppio sistema sfinteriale. Inoltre questa tecnica permette di salvaguardare l’integrità del plesso di Santorini, dove sono presenti piccole arterie, il cui risparmio potrebbe aiutare la preservazione della funzionalità di queste strutture e, pertanto, della continenza urinaria, nonché della potenza sessuale. In tutti i 56 casi esaminati è stata eseguita una dissezione del fascio neuro vascolare di tipo intrafasciale, l’unico tipo di dissezione che garantisce una completa preservazione del fascio neuro vascolare, con conseguenti risultati positivi in termini di continenza e potenza sessuale.

Risultati. I risultati del nostro studio prospettico hanno evidenziato che i tassi di continenza urinaria immediata post operatoria rilevati ad una settimana dalla rimozione del catetere vescicale, seguendo sempre la definizione di continenza urinaria per “no pad”, sono dell’87,5 %.
Analizzando anche gli outcomes oncologici ed in particolare soffermandoci sui margini positivi (PSM) alla analisi anatomopatologica, questi si sono verificati in 10 casi, ovvero nel 17,9 % dei casi, valore che è in linea con i risultati della letteratura (tra questi citiamo lo studio di Suardi et al, dove si è appunto evidenziato una percentuale di PSM di circa il 19,7 % per i pazienti ad alto rischio). È interessante notare infatti come la totalità dei margini positivi si sia verificata in pazienti con un pT3a, un GS >o= a 7 e sempre a sinistra, confermando quindi l'efficacia e la sicurezza dell'approccio laterale nei pazienti pT2, con tumore preferibilmente localizzato a destra, che sono quelli che traggono un maggior beneficio da una nerve sparing “spinta”.Inoltre, si evidenzia come la mediana dei PSM ottenuti nel nostro studio sia di 2.85 mm con un interquartile range (IQR) tra 2,57 e 3 mm, dato del tutto in linea, secondo la letteratura, con un basso rischio di BCR (ricorrenza di recidiva biochimica), come evidenziato appunto dallo studio di Patel et al, secondo il quale la lunghezza di PSM > o = a 3 mm o un margine positivo multifocale sono associati con un rischio più alto di BCR.

Conclusioni. Il nostro studio prospettico conferma i dati evidenziati in letteratura, secondo i quali il supporto anatomico, il sistema sfinteriale uretrale e l'innervazione pelvica sono i fattori più importanti da preservare per garantire una migliore e più rapida ripresa della continenza urinaria. Determinati fattori biologici e parametri noti in fase preoperatoria, tra cui una maggiore età, un BMI più elevato, LUTS preesistenti, un maggior volume prostatico e una lunghezza inferiore dell’uretra membranosa, nonché cambiamenti funzionali della vescica, hanno un impatto negativo sui tassi di continenza dopo RP. Nello specifico inoltre, analizzando oltre all’outcome funzionale della continenza, anche un aspetto dell’outcome oncologico, ovvero i margini positivi ottenuti, tale approccio laterale sembra dare risultati migliori per tumori pT2, preferibilmente localizzati a destra.