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• Pyoderma gangrenosum

Il Pioderma Gangrenoso(PG) è una rara dermatosi infiammatoria neutrofila ad eziologia sconosciuta, che è stata descritta per la prima volta nel 1930 da Brunsting.Sebbene una percentuale variabile dal 25 al 50% dei casi di PG sia idiopatico, in quasi la metà dei casi si associa ad altre malattie, in particolare le associazioni più comuni sono con le malattie infiammatorie croniche intestinali(IBD), con malattie reumatologiche, ematologiche e con disordini immunologici. Attualmente il PG viene considerato una patologia idiopatica, ad andamento cronico, infiammatoria, neutrofilia e ulcerativa, in cui il processo che ne è alla base è una chemiotassi neutrofila anormale.. Si tratta di una patologia che richiede un approccio multidisciplinare del paziente e che coinvolge diversi specialisti: dermatologi, gastroenterologi, immunologi, chirurghi plastici ed altri specialisti a seconda delle sedi in cui il PG va a localizzarsi.L’incidenza globale del PG non è certa, ma è stata stimata approssimativamente tra 3-10 pazienti per milione per anno6. Il picco di incidenza è compreso tra i 20 e i 50 anni e con una lieve prevalenza nel sesso femminile, il rapporto femmine/maschi è variabile da 1:1 a 3:1. E’ una patologia rara in età pediatrica con un’incidenza di circa il 4% . Si suppone che nell’eziopatogenesi della malattia siano interessati fattori immunologici e una disfunzione dei neutrofili, ciò sarebbe validato da una serie di considerazioni:
• Frequente associazione con malattie autoimmuni
• Fenomeno della patergia (comparsa di nuovi lesioni su un sito di trauma)
• Deficit della risposta immune cellulo-mediata
• Deposito di immunoglobuline nei vasi ematici del derma e l’associazione del PG con l’iperglobulinemia mono o policlonale.

. Si distinguono 4 varianti cliniche di PG: ulcerativa, pustolosa,bollosa e vegetante.La diagnosi di PG è esclusivamente clinica, non esistono markers sierologici, ematologici o istopatologici che possano essere considerati caratteristici di questa malattia. Sebbene esistano delle linee guida generale per la gestione del PG, il clinico dovrà avere un approccio personalizzato ad ogni singolo caso, tenendo in considerazioni diverse variabili: numero, sede e profondità delle lesioni, le malattie associate, le condizioni generali del paziente, e i rischi correlati al ricorso ad una determinata terapia. L’obiettivo del trattamento terapeutico è quello di ridurre il processo infiammatorio dell’ulcera, in maniera tale da promuovere la guarigione, la riduzione del dolore, controllare le malattie associate. La nostra esperienza è che il paziente con associate IBD, artrite erosiva o disordini mielodisplastici rispondono meglio se le malattie associate sono trattate in maniera aggressiva. Nel PG idiopatico si può ottenere una remissione indotta da brevi cicli( 6-9 mesi) di farmaci immunosoppressori.La terapia locale ha come scopo quello di ridurre il potenziale infiammatorio delle lesioni, prevenire infezioni secondarie, gestire l’essudato, proteggere da eventuali traumi, gestire la sintomatologia dolorosa. Molti casi di PG richiedono una terapia sistemica per ottenere una guarigione completa. Numerosi farmaci sono stati utilizzati ma non esistono in letteratura trials randomizzati e controllati che ne dimostrino l’efficacia terapeutica. Il trattamento delle malattie associate è una condizione importante in quanto ha un impatto favorevole sulle lesioni cutanee. I corticosteroidi sistemici rappresentano i farmaci di prima scelta nella terapia del PG: corticosteroidi orali vengono somministrati al dosaggio di 1-2 mg/kg/die e consentono di ottenere una riduzione del dolore e promuovere la guarigione.La ciclosporina rappresenta una valida opzione terapeutica nel trattamento di quei casi di PG resistenti alla terapia cortisonica o in cui i cortisonici determinano importanti effetti collaterali. Altri farmaci che possono essere utilizzati in alternativa ai cortisonici sono immunosoppressori quali: ciclofosfamide,dapsone, azatioprina,micofenolato mofetile,etc.La patogenesi del PG rimane sconosciuta, ma l’associazioni con malattie quali le IBD e l’artrite reumatoide in cui il TNF-α svolge un ruolo chiave nello sviluppo, indica come tale molecola abbia sicuramente importanza nella determinazione del PG. Il TNF- α è una citochina proinfiammatoria prodotta da macrofagi, linfociti e polimorfonucleati neutrofili. Svolge numerose attività biologiche, tra cui: apoptosi, necrosi tumorale, attivazione e metabolismo dei granulociti, linfociti, eosinofili, fibroblasti, condrociti e cellule endoteliali. Inoltre induce edema, prende parte alla formazione del granuloma, attiva la cascata coagulativa, ed è implicato nel richiamo di cellule infiammatorie. I farmaci biologici anti TNF-α rappresentato pertanto un nuovo approccio terapeutico al Pioderma gangrenoso e vari case report ne hanno dimostrato l'efficacia.